Menopausia: terapia hormonal, indicaciones y contraindicaciones actuales

Por qué la terapia hormonal en la menopausia merece una segunda mirada

Muchas mujeres llegan a la consulta con años de sofocos, insomnio y dolor en las relaciones sexuales sin haber recibido tratamiento, porque alguien les dijo que las hormonas «dan cáncer». Otras reciben productos «naturales» sin evidencia. Ese miedo nació de la lectura inicial del estudio WHI, publicado a comienzos de los 2000 con mujeres de edad promedio mayor de 60 años.

El análisis posterior por edad cambió el panorama: en mujeres sintomáticas menores de 60 años o con menos de 10 años desde la menopausia, la terapia hormonal tiene un balance favorable para la mayoría. Este artículo resume indicaciones, contraindicaciones y cómo decidir con la paciente.

Diagnóstico clínico de la menopausia

La menopausia se define por 12 meses de amenorrea sin otra causa, y suele ocurrir entre los 45 y los 55 años. La perimenopausia, con ciclos irregulares y síntomas, puede durar varios años antes.

• Mayores de 45 años con síntomas: el diagnóstico es clínico. No hace falta medir FSH ni estradiol, que fluctúan mucho en la perimenopausia.
• Entre 40 y 45 años: la FSH puede ayudar si hay síntomas o cambios del ciclo.
• Antes de los 40 años: sospecha insuficiencia ovárica prematura; se confirma con FSH elevada en dos muestras separadas por varias semanas. Estas mujeres deben recibir terapia hormonal, salvo contraindicación, al menos hasta la edad habitual de la menopausia.

Descarta embarazo, disfunción tiroidea y otras causas de amenorrea cuando el cuadro no es típico. La FSH no sirve en mujeres que usan anticonceptivos combinados.

Los síntomas incluyen sofocos y sudores nocturnos, trastornos del sueño, cambios del ánimo, dolores articulares y el síndrome genitourinario de la menopausia: sequedad vaginal, dispareunia, urgencia urinaria e infecciones urinarias recurrentes. Los síntomas vasomotores suelen durar varios años.

Indicaciones y contraindicaciones absolutas de la terapia hormonal

La terapia hormonal no está indicada para prevenir enfermedad cardiovascular ni demencia. Tampoco es anticonceptiva: la mujer perimenopáusica sigue necesitando anticoncepción hasta un año de amenorrea después de los 50, o dos años si la última regla fue antes. Revisa las opciones en criterios de elegibilidad de la OMS.

La ventana de oportunidad: edad y años desde la menopausia

El momento de inicio cambia el balance de riesgos:

• Menores de 60 años o menos de 10 años desde la menopausia: en mujeres sintomáticas sin contraindicaciones, los beneficios superan a los riesgos para la mayoría.
• Mayores de 60 años o más de 10 años desde la menopausia: aumenta el riesgo absoluto de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, trombosis y demencia. Iniciar en este grupo no suele recomendarse; si se considera, se individualiza, con dosis bajas y preferiblemente vía transdérmica.

Tipos, vías y duración de la terapia hormonal

Estrógeno solo en la mujer sin útero. Estrógeno más progestágeno en la mujer con útero, para proteger el endometrio: el estrógeno solo causa hiperplasia y cáncer de endometrio. El progestágeno puede ser progesterona micronizada, otro progestágeno sintético o un DIU de levonorgestrel.

• Esquema cíclico: en la perimenopausia o en el primer año tras la última regla; produce un sangrado mensual.
• Esquema continuo combinado: después de 12 meses de amenorrea; busca la ausencia de sangrado. El sangrado que persiste más allá de los primeros meses obliga a evaluar el endometrio.

Vía oral o transdérmica. El estrógeno transdérmico (parche o gel) no aumenta el riesgo de trombosis como la vía oral, según los estudios observacionales. Se prefiere en mujeres con obesidad, hipertrigliceridemia, migraña, enfermedad de la vesícula o factores de riesgo trombótico sin trombosis previa.

Estrógeno vaginal a dosis baja para el síndrome genitourinario: su absorción sistémica es mínima, no requiere progestágeno y puede usarse a largo plazo.

Duración. No hay un límite fijo de años. Se reevalúa una vez al año: síntomas, riesgos nuevos y deseo de la paciente. Al suspender, los síntomas vuelven en una proporción importante de mujeres, con retiro gradual o brusco.

Alternativas no hormonales para los síntomas vasomotores

Para las mujeres con contraindicaciones o que no desean hormonas:

• Inhibidores de la recaptación de serotonina o de serotonina y noradrenalina a dosis bajas: paroxetina, escitalopram, venlafaxina. Evita la paroxetina y la fluoxetina en usuarias de tamoxifeno, porque reducen su activación.
• Gabapentina, útil sobre todo para los sudores nocturnos; produce somnolencia y mareo.
• Antagonistas del receptor de neuroquinina 3 (fezolinetant) donde estén disponibles, con vigilancia de la función hepática.
• Terapia cognitivo-conductual e hipnosis clínica, con evidencia de beneficio.

No se recomiendan los productos herbales ni las hormonas «bioidénticas» preparadas en farmacia magistral, sin control de dosis ni evidencia de seguridad.

Salud ósea y cardiovascular después de la menopausia

Hueso. La pérdida de masa ósea se acelera en los años posteriores a la menopausia. Indica densitometría a toda mujer de 65 años o más, y antes si hay factores de riesgo: menopausia temprana, bajo peso, fractura previa por fragilidad, corticoides o tabaquismo. Recomienda calcio en la dieta, vitamina D si hay déficit, ejercicio de fuerza y prevención de caídas. La terapia hormonal reduce fracturas, pero en la mujer mayor de 60 con osteoporosis el tratamiento de primera línea suele ser otro.

Corazón. La menopausia es el momento de medir el riesgo cardiovascular: presión arterial, lípidos, glucosa, peso y tabaquismo. La menopausia temprana aumenta ese riesgo. Revisa dislipidemia y riesgo cardiovascular y metas de hipertensión.

Cómo conversar los riesgos con la paciente

• Habla en riesgo absoluto, no relativo. Con terapia combinada, el exceso de cáncer de mama es de menos de un caso adicional por cada mil mujeres por año de uso, y aumenta con la duración. En el WHI, el estrógeno solo en mujeres sin útero no aumentó el cáncer de mama.
• Pon los riesgos en contexto: la obesidad, el alcohol y el sedentarismo también pesan.
• Decide con ella y deja en la historia clínica la indicación, las contraindicaciones descartadas, la conversación de riesgos y la fecha de reevaluación.
• Mantén al día la mamografía según el tamizaje y el control de presión arterial.

Puntos clave

• En mayores de 45 años con síntomas, la menopausia se diagnostica sin FSH.
• La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz de los síntomas vasomotores y tiene un balance favorable antes de los 60 años o en los primeros 10 años.
• Con útero, el estrógeno siempre va acompañado de progestágeno; la vía transdérmica tiene menos riesgo trombótico.
• Sangrado no explicado, cáncer de mama, trombosis y enfermedad arterial contraindican la terapia hormonal.
• Hay alternativas no hormonales eficaces para quien no puede o no quiere usar hormonas.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tiempo puede usar una mujer terapia hormonal?

No hay un límite fijo. Se reevalúa cada año con la paciente según síntomas, edad y riesgos nuevos. Muchas la suspenden a los pocos años; otras, bien informadas, la mantienen más tiempo.

¿El estrógeno vaginal tiene los mismos riesgos que el oral?

No. A dosis bajas su absorción sistémica es mínima, no requiere progestágeno y se usa a largo plazo para la sequedad vaginal y la dispareunia.

¿Hay que pedir FSH para diagnosticar la menopausia?

No en mujeres de más de 45 años con síntomas típicos. Se reserva para mujeres más jóvenes, sobre todo antes de los 40, cuando se sospecha insuficiencia ovárica prematura.