Sutura básica en consulta: qué heridas puede cerrar el médico general y cuáles referir

Qué heridas puede suturar el médico general

La sutura de heridas en el consultorio es uno de los procedimientos más frecuentes de la medicina general: el niño que se cayó en la escuela, el corte con el cuchillo de la cocina, la frente que chocó con un gabinete. La mayoría son laceraciones simples que el médico general cierra con buen resultado, siempre que haga bien tres cosas: evaluar, limpiar y decidir si la herida debe cerrarse.

El error rara vez está en el punto, sino antes: suturar una herida con un tendón cortado, una mordedura que debía quedar abierta o un cuerpo extraño que nadie buscó. Esta guía repasa la evaluación, la anestesia y la técnica, y sobre todo los criterios para no cerrar y para referir.

Evaluación de la herida antes de suturar

Antes de abrir el equipo, responde cinco preguntas:

1. ¿Cuánto tiempo tiene? La regla clásica de 6 a 8 horas se ha flexibilizado: muchas heridas limpias pueden cerrarse primariamente más tarde, y las de la cara, por su irrigación, aún después. Las de manos y pies, las contaminadas y las de pacientes diabéticos o inmunodeprimidos toleran menos la espera.
2. ¿Qué tan contaminada está? Tierra, heces, saliva, material orgánico o tejido macerado aumentan el riesgo de infección.
3. ¿Hay estructuras profundas lesionadas? Explora con buena luz y sin sangrado activo. Evalúa cada tendón contra resistencia, la sensibilidad distal antes de anestesiar, el llenado capilar y los pulsos. Una herida sobre una articulación puede haberla penetrado.
4. ¿Hay cuerpo extraño o fractura? Vidrio, astillas o aplastamiento piden radiografía antes de cerrar.
5. ¿Dónde está? La cara y las manos exigen más, por función y por estética.

Documenta el mecanismo, la hora, el examen neurovascular y lo que exploraste.

Anestesia local, limpieza e irrigación

Lidocaína y dosis máxima

La lidocaína es el anestésico habitual; al 1 % contiene 10 mg/mL.

En un adulto de 70 kg, 300 mg equivalen a 30 mL de lidocaína al 1 % sin adrenalina; en niños la cuenta se hace siempre por peso. Infiltrar a través de los bordes de la herida, con aguja fina y despacio, duele menos que atravesar piel sana. En los dedos, bloqueo digital: la evidencia actual indica que la lidocaína con adrenalina es segura en pacientes sin enfermedad vascular periférica, pero si no tienes experiencia, usa la preparación sin adrenalina.

Irrigación: lo que más previene la infección

La irrigación abundante previene más infecciones que cualquier antibiótico. Se hace a presión, con una jeringa grande y un catéter intravenoso, usando solución salina o agua potable, que en los estudios ha mostrado resultados equivalentes. Se retiran el tejido desvitalizado y los cuerpos extraños. El vello se recorta si estorba, no se rasura, y las cejas nunca se afeitan: son la guía para alinear los bordes.

Elección del hilo, técnica y retiro de puntos

Para la piel se usa monofilamento no absorbible (nailon o polipropileno); para planos profundos y mucosa oral, material absorbible.

Las técnicas básicas:

• Punto simple interrumpido: el estándar; permite retirar puntos aislados si hay infección.
• Colchonero vertical: evierte bordes que tienden a invertirse.
• Colchonero horizontal: reparte la tensión.
• Intradérmico: cierre estético en heridas lineales limpias.

Bordes evertidos, puntos a la misma distancia y profundidad, y nudos que aproximan sin estrangular, porque la herida se edematiza. En el labio, el primer punto alinea el borde bermellón. Para heridas pequeñas, lineales y sin tensión, el adhesivo tisular o las cintas adhesivas son alternativas útiles en niños.

Heridas que no se cierran primariamente

• Mordeduras: la IDSA no recomienda el cierre primario, salvo en la cara. Se lavan, se desbridan y se dejan abiertas o con cierre diferido, con más razón las de gato, las humanas y las de la mano. Las de perro en la cara suelen cerrarse tras una irrigación exhaustiva y antibiótico preventivo, idealmente con valoración del especialista.
• Heridas muy contaminadas o con tejido aplastado.
• Heridas punzantes profundas.
• Heridas tardías de alto riesgo, sobre todo en manos y pies, y las que ya muestran infección.

En ellas, el cierre primario diferido a los 3 a 5 días, con la herida limpia, es la alternativa. Ante cualquier mordedura, evalúa además la profilaxis antirrábica: ver rabia y mordedura animal.

Tétanos, antibiótico y cuidados

La profilaxis antitetánica sigue el esquema de los CDC:

«Cualquier otra herida» incluye las contaminadas con tierra, heces o saliva, las punzantes, las avulsiones, los aplastamientos y las quemaduras.

La laceración simple bien irrigada no necesita antibiótico. Se considera en mordeduras de alto riesgo (mano, cara, punzantes, paciente inmunodeprimido), donde la IDSA recomienda amoxicilina-clavulánico por 3 a 5 días, y en heridas muy contaminadas.

Al paciente se le explica por escrito: herida seca y cubierta 24 a 48 horas, luego lavado suave con agua y jabón; consultar si hay enrojecimiento que se extiende, secreción, fiebre o dolor creciente; protección solar de la cicatriz facial durante meses, y fecha de retiro de los puntos.

Cuándo referir

• Lesión de tendón, nervio, vaso importante o articulación, o fractura expuesta.
• Heridas del borde libre del párpado, la vía lagrimal, el cartílago de la oreja, y del bermellón que no puedas alinear con seguridad.
• Heridas profundas de la mano, amputaciones y avulsiones con pérdida de tejido.
• Herida en el nudillo por un puñetazo contra un diente.
• Lesión por inyección a alta presión (pintura, grasa): parece pequeña y es una urgencia quirúrgica.
• Sangrado que no cede con presión, cuerpo extraño que no puedes retirar o niño que necesitará sedación.
• Sospecha de maltrato.

Puntos clave

• Antes de suturar: tiempo, contaminación, estructuras profundas, cuerpo extraño y localización.
• Lidocaína sin adrenalina hasta 4,5 mg/kg (máximo 300 mg); con adrenalina, hasta 7 mg/kg (máximo 500 mg).
• La irrigación abundante previene más infecciones que el antibiótico.
• Las mordeduras fuera de la cara, las heridas muy contaminadas y las punzantes profundas no se cierran primariamente.
• Revisa la vacunación antitetánica en cada herida y refiere toda lesión de tendón, nervio, vaso o articulación.

Preguntas frecuentes

¿Hasta cuántas horas se puede suturar una herida?

No hay un límite universal. Muchas heridas limpias pueden cerrarse después de la ventana clásica de 6 a 8 horas, y las de la cara aún más tarde; las contaminadas, las de manos y pies y las de pacientes de riesgo toleran menos espera. Decide la herida, no solo el reloj.

¿Hay que dar antibiótico después de suturar?

En la laceración simple bien irrigada, no. Se considera en mordeduras de alto riesgo, heridas muy contaminadas y pacientes inmunodeprimidos. El antibiótico nunca sustituye la limpieza.

¿Cuándo uso pegamento tisular en lugar de puntos?

En heridas pequeñas, lineales, limpias y sin tensión, sobre todo en niños. No sirve en mucosas, zonas húmedas o de mucho movimiento, ni en heridas contaminadas o de bordes irregulares.