Síncope: evaluación en consulta y criterios para referir con urgencia

Qué es el síncope y por qué la evaluación en consulta decide el pronóstico

El síncope es una pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral global, de inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea y completa. Es un motivo de consulta frecuente y casi siempre benigno: la mayoría son síncopes reflejos, como el vasovagal. Pero en una minoría la causa es cardíaca, y ahí el síncope puede ser el aviso previo a una muerte súbita.

La evaluación del síncope en consulta tiene un objetivo concreto: separar a los muchos pacientes de bajo riesgo, que se manejan en el consultorio, de los pocos de alto riesgo, que deben ir a emergencias hoy. En la mayoría basta con la historia, el examen y un electrocardiograma. Esta guía sigue las recomendaciones de la ESC y de ACC/AHA/HRS.

Síncope, convulsión o caída: el diagnóstico diferencial

Primero hay que confirmar que hubo pérdida de conciencia y que fue un síncope. El testigo es la fuente más valiosa: pídele que lo describa o, si alguien lo grabó con el celular, mira el video.

La incontinencia urinaria no distingue entre ambos, y las sacudidas mioclónicas breves del síncope son causa frecuente de falsos diagnósticos de epilepsia. Completan el diferencial la caída sin pérdida de conciencia, la hipoglucemia, la intoxicación y el seudosíncope psicógeno (ojos cerrados, episodios largos y muy frecuentes). El accidente cerebrovascular casi nunca se presenta como síncope aislado.

Historia dirigida: las preguntas que orientan la causa

• Pródromos: calor, náuseas, sudoración y visión en túnel apuntan a un mecanismo reflejo. Sin pródromos, o con aviso de pocos segundos, piensa en arritmia.
• Desencadenante: dolor, miedo, ver sangre, calor, bipedestación prolongada, orinar, toser o tragar sugieren origen reflejo.
• Posición: de pie, reflejo u ortostático; sentado o acostado, sospecha cardíaca.
• Esfuerzo: el síncope durante el ejercicio es una bandera roja; el que ocurre justo después suele ser reflejo.
• Palpitaciones inmediatamente antes: arritmia.
• Antecedentes: cardiopatía estructural, infarto previo, insuficiencia cardíaca, muerte súbita de familiares jóvenes.
• Fármacos: antihipertensivos, diuréticos, alfabloqueadores, nitratos y los que prolongan el QT.

Examen físico, ECG en todos e hipotensión ortostática

El examen incluye signos vitales, auscultación cardíaca en busca de soplos (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica), examen neurológico y búsqueda de sangrado digestivo si el contexto lo sugiere.

Hipotensión ortostática: mide la presión tras 5 minutos acostado y luego de pie, al primer y al tercer minuto. Una caída sostenida de 20 mmHg o más en la sistólica o de 10 mmHg o más en la diastólica, o una sistólica menor de 90 mmHg con síntomas, confirma el diagnóstico. Es frecuente en el adulto mayor polimedicado y en el diabético con neuropatía.

ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes. Hallazgos que sugieren síncope arrítmico:

• Bradicardia sinusal persistente menor de 40 lpm en vigilia, o pausas sinusales de más de 3 segundos, fuera del deportista entrenado.
• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado.
• Bloqueo de rama, sobre todo alternante, u otros trastornos de la conducción.
• Taquicardia ventricular, sostenida o no.
• QTc mayor de 460 ms en registros repetidos, patrón de Brugada tipo 1 o preexcitación.
• Ondas Q de infarto previo o hipertrofia ventricular importante.

No existe un «perfil de síncope»: hemoglobina si se sospecha sangrado y glucosa según la clínica. La imagen cerebral y el electroencefalograma no se piden de rutina.

Banderas rojas de origen cardíaco

Refiere a emergencias el mismo día si hay cualquiera de estas:

• Síncope durante el esfuerzo o estando acostado.
• Palpitaciones súbitas seguidas de inmediato del síncope.
• Ausencia de pródromos o aviso muy breve.
• Dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de aparición reciente.
• Cardiopatía estructural conocida o enfermedad coronaria grave.
• Antecedente familiar de muerte súbita en jóvenes.
• Sistólica menor de 90 mmHg sin explicación, sospecha de sangrado digestivo o soplo no conocido.
• ECG con cualquiera de los hallazgos anteriores, o síncope con traumatismo importante.

Manejo del síncope vasovagal y del ortostático

El síncope reflejo de bajo riesgo se maneja en consulta, y la base es la educación:

• Explicar que es benigno y enseñar a reconocer los pródromos.
• Ante el aviso, acostarse o sentarse de inmediato y usar maniobras de contrapresión física: cruzar las piernas tensando los músculos, apretar las manos o tensar los brazos. Son más útiles en menores de 60 años con pródromos.
• Evitar desencadenantes: calor, deshidratación, estar de pie mucho tiempo.
• Aumentar la ingesta de agua y, si no hay hipertensión, insuficiencia cardíaca ni enfermedad renal, de sal.
• Revisar y reducir fármacos hipotensores, sobre todo en el adulto mayor; las metas se individualizan, como se explica en hipertensión: metas y tratamiento.

En la hipotensión ortostática, además: levantarse por etapas, medias de compresión y elevar la cabecera de la cama. Los fármacos como la midodrina o la fludrocortisona, y el marcapasos en casos seleccionados, quedan en manos del especialista.

Conducción de vehículos y cuándo referir

Pregunta siempre si el paciente maneja y en qué trabaja. Según la ESC, un síncope reflejo aislado no suele restringir al conductor particular; el recurrente e impredecible o el de causa arrítmica sin tratar sí lo restringen hasta controlar la causa, y los criterios son más estrictos para conductores profesionales (guaguas, camiones, carros públicos) y para trabajos en altura o con maquinaria. Deja la recomendación escrita en el expediente.

Referencia a cardiología en consulta, sin urgencia: síncope sin causa aclarada tras la evaluación inicial, recurrente o con hallazgos menores en el ECG. Para emergencias, las banderas rojas. Y si el paciente se desploma en la sala de espera y no recupera la conciencia, es un paro hasta que se demuestre lo contrario: sigue el protocolo de RCP y DEA en el consultorio.

Puntos clave

• El síncope es una pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral, con recuperación espontánea y completa.
• El testigo, los pródromos, la posición y el esfuerzo orientan la causa más que cualquier estudio.
• ECG de 12 derivaciones en todos, y presión acostado y de pie.
• Síncope en esfuerzo o acostado, sin pródromos, con palpitaciones, cardiopatía o ECG anormal: emergencias el mismo día.
• El vasovagal se maneja con educación, maniobras de contrapresión, líquidos y revisión de fármacos.

Preguntas frecuentes

¿Hay que pedir tomografía de cráneo a todo paciente con síncope?

No. La imagen cerebral no se recomienda de rutina; solo si hay traumatismo craneal importante, déficit neurológico o sospecha de otra causa neurológica. El estudio que no puede faltar es el electrocardiograma.

¿Un síncope con sacudidas es una convulsión?

No necesariamente. Las sacudidas breves e irregulares después de la caída son frecuentes en el síncope. Orientan a convulsión los movimientos prolongados desde el inicio, la mordedura lateral de la lengua y la confusión prolongada al despertar.

¿Cuándo un síncope vasovagal necesita estudios adicionales?

Cuando es recurrente e impredecible, causa lesiones, ocurre sin pródromos o hay dudas diagnósticas. En esos casos el cardiólogo puede indicar monitoreo prolongado del ritmo o prueba de mesa basculante.