Hipertensión arterial: metas de presión y escalado del tratamiento según las guías actuales

Por qué el tratamiento de la hipertensión arterial empieza por medir bien

La hipertensión arterial es uno de los diagnósticos crónicos más frecuentes del consultorio dominicano y de los peor controlados. Muchos pacientes tratados no llegan a la meta, y a menudo el problema no es el fármaco sino tres decisiones previas: cómo se midió la presión, qué meta se fijó y cuánto se tardó en escalar.

Esta guía resume lo que comparten ACC/AHA y ESC/ESH, de la medición a la referencia.

Cómo medir la presión arterial correctamente: consultorio, AMPA y MAPA

Una cifra mal tomada etiqueta de hipertenso a quien no lo es, o deja sin tratamiento a quien sí. La técnica estándar:

• Paciente sentado, espalda apoyada, pies en el piso, cinco minutos de reposo, sin hablar. Sin café, tabaco ni ejercicio en los 30 minutos previos.
• Brazo a la altura del corazón y brazalete del tamaño correcto: uno pequeño en un brazo grueso sobreestima la presión.
• Dos o tres lecturas separadas por un minuto, promediadas. En la primera visita, ambos brazos; se usa el mayor.

La medición fuera del consultorio confirma el diagnóstico y descubre dos fenotipos que la consulta no ve: la hipertensión de bata blanca (alta en consulta, normal en casa) y la enmascarada (normal en consulta, alta en casa, con el riesgo de la sostenida). Para el umbral clásico de 140/90 mmHg en consultorio, los equivalentes son 135/85 en automedición domiciliaria (AMPA: dos lecturas mañana y noche durante siete días, descartando el primero) y 130/80 en el promedio de 24 horas del monitoreo ambulatorio (MAPA). El AMPA es barato: enseña la técnica y revisa el registro en cada consulta.

Clasificación de la presión arterial según ACC/AHA y ESC

Las guías clasifican distinto. ACC/AHA llama hipertensión a 130/80 mmHg o más (estadio 1 hasta 139/89, estadio 2 desde 140/90). La ESC la reserva para 140/90 o más y llama «presión elevada» a la franja de 120 a 139 de sistólica o 70 a 89 de diastólica; la ESH conserva los grados 1 a 3.

En lo que ambas coinciden: 140/90 mmHg o más es hipertensión en cualquier adulto, y entre 130 y 139 de sistólica ya hay riesgo elevado que merece cambios de estilo de vida, con fármacos si el riesgo cardiovascular es alto o si la cifra persiste tras unos meses de cambios.

Antes de tratar, estadifica el riesgo: glucosa o HbA1c, perfil lipídico, creatinina con tasa de filtrado, electrolitos, albuminuria y electrocardiograma. Si hay daño de órgano blanco, cambian el riesgo y la urgencia; si hay albuminuria, revisa enfermedad renal crónica y estadificación KDIGO.

Metas de presión arterial por grupo de pacientes

Las cifras varían entre guías; estos son los rangos de consenso:

La meta se persigue con el tratamiento tolerado, no a costa de síncopes; el primer objetivo en el recién diagnosticado es bajar de 140/90 en pocas semanas y luego afinar.

Antihipertensivos de primera línea y cómo combinarlos

Cuatro clases son de primera línea para ACC/AHA y ESC, con eficacia demostrada en reducir infartos y accidentes cerebrovasculares.

IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo. Los betabloqueadores no son primera línea salvo indicación específica: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, control de frecuencia o embarazo (labetalol).

Los IECA o ARA-II son de elección con diabetes y albuminuria, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca, casi siempre en combinación.

Combinaciones recomendadas: IECA o ARA-II más calcioantagonista, o más tiazida. La ESC propone empezar con dos fármacos en un solo comprimido en la mayoría de los hipertensos; ACC/AHA lo indica desde el estadio 2 (140/90 o más). El comprimido combinado mejora la adherencia y el control.

Escalado del tratamiento paso a paso

1. Estilo de vida en todos: menos de 5 gramos de sal al día, patrón DASH, bajar de peso, 150 minutos de actividad semanal, limitar el alcohol, no fumar.
2. Inicio: un fármaco en la franja de 130 a 139, en el adulto mayor frágil o con hipotensión ortostática; desde 140/90, dos fármacos a dosis bajas o medias.
3. A las 4 semanas (antes si el riesgo es alto): si no está en meta, subir a dosis plena o pasar a tres fármacos: IECA o ARA-II, calcioantagonista y tiazida.
4. Tres fármacos a dosis óptimas, incluido el diurético, sin meta: hipertensión resistente. Confírmala con AMPA o MAPA, revisa la adherencia, busca aldosteronismo primario, descarta fármacos que suben la presión (AINE, descongestionantes, anticonceptivos, corticoides) y agrega espironolactona en dosis baja vigilando el potasio.

La inercia terapéutica, ver al paciente fuera de meta y no cambiar nada, es una causa frecuente de mal control; para datos de pacientes reales del primer nivel, revisa lo que enseña HEARTS en República Dominicana. Si no está en meta, la consulta termina con un cambio.

Cuándo referir y cómo hacer el seguimiento

• Emergencia hipertensiva: 180/120 mmHg o más con daño agudo de órgano (dolor torácico, disnea, déficit neurológico). Va a emergencia.
• Sospecha de hipertensión secundaria: inicio antes de los 30 años, hipopotasemia sin diurético, empeoramiento súbito de una hipertensión controlada, soplo abdominal, ronquidos con somnolencia diurna, crisis con palpitaciones, sudoración y cefalea.
• Hipertensión resistente confirmada, embarazo con presión elevada y daño de órgano blanco progresivo pese al tratamiento.

Revisa al paciente cada mes hasta la meta y luego cada 3 a 6 meses. Repite creatinina y potasio a las dos a cuatro semanas de iniciar o subir un IECA, ARA-II, diurético o espironolactona. Perfil lipídico y glucosa una vez al año; el riesgo global se completa en dislipidemia y riesgo cardiovascular.

Puntos clave

• La presión se diagnostica con técnica correcta y se confirma fuera del consultorio con AMPA o MAPA.
• 140/90 mmHg o más es hipertensión en todas las guías; la meta razonable en la mayoría es menos de 130/80 si se tolera.
• Primera línea: IECA o ARA-II, calcioantagonista y diurético tiazídico; desde 140/90, dos fármacos desde el inicio.
• Si el paciente sale de la consulta fuera de meta sin ningún cambio, la consulta no cumplió su función.

Preguntas frecuentes

¿Cuántas veces hay que medir la presión antes de diagnosticar hipertensión?

Dos o tres lecturas promediadas en dos o más visitas, salvo cifra muy alta o daño de órgano blanco, que se tratan desde la primera. Idealmente se confirma con AMPA durante una semana o con MAPA de 24 horas.

¿Se puede empezar con un solo fármaco?

Sí, con sistólica entre 130 y 139, en el adulto mayor frágil o con hipotensión ortostática. Desde 140/90, dos fármacos combinados alcanzan el control antes y con menos visitas.

¿Qué hago con el paciente que se controló y quiere dejar el tratamiento?

La hipertensión primaria no se cura; se controla. Si perdió peso, dejó la sal y tiene cifras bajas sostenidas, se puede reducir la dosis de forma escalonada con registro de AMPA; betabloqueadores y clonidina no se suspenden de golpe.