Enfermedad renal crónica: estadificación KDIGO y ajuste de dosis de los fármacos más usados

Por qué la enfermedad renal crónica se diagnostica tarde

La enfermedad renal crónica avanza en silencio. No da síntomas hasta que el filtrado está muy bajo, y en la consulta suele descubrirse por una creatinina alterada en un chequeo o, peor, cuando el paciente llega a la emergencia con criterios de diálisis. Diabetes e hipertensión, dos de las enfermedades crónicas más frecuentes del país, son sus causas principales.

La clasificación KDIGO de los estadios de la enfermedad renal crónica permite actuar mucho antes: combina filtrado y albuminuria, predice el riesgo y orienta el tratamiento. Esta guía resume cómo estadificar, cómo estimar el filtrado, a quién tamizar, qué fármacos protegen el riñón, cuáles ajustar o evitar y cuándo referir.

Definición y estadios KDIGO por filtrado y albuminuria

Hay enfermedad renal crónica cuando una alteración de la estructura o la función renal persiste más de tres meses: tasa de filtrado glomerular (TFG) menor de 60 mL/min/1,73 m², o marcadores de daño como albuminuria, sedimento urinario anormal, alteraciones en imagen o biopsia, o trasplante renal.

KDIGO estadifica por causa, filtrado (G) y albuminuria (A):

Un diagnóstico completo se escribe así: «ERC G3a A2 por diabetes». G1 y G2 sin marcadores de daño no son enfermedad renal. La albuminuria multiplica el riesgo en cualquier nivel de filtrado, y la frecuencia de control sube con el riesgo: una vez al año en las casillas más bajas del mapa de KDIGO y varias veces al año en las más altas.

Cómo estimar la tasa de filtrado glomerular

• Usa una ecuación validada; la de referencia es la CKD-EPI 2021 con creatinina, que ya no incluye coeficiente de raza. Solo vale con creatinina estable: no sirve en la lesión renal aguda.
• Desconfía de la creatinina en extremos de masa muscular (amputados, adultos mayores con sarcopenia, fisicoculturistas), con suplementos de creatina o tras una comida abundante en carne, y con fármacos que bloquean su secreción tubular, como el trimetoprim, que la suben sin cambiar el filtrado real.
• La cistatina C, si tu laboratorio la ofrece, confirma el filtrado cuando la creatinina no es confiable, sobre todo combinada en una misma ecuación.
• Mide la albuminuria con el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada, idealmente la primera orina de la mañana. La tira reactiva no detecta la categoría A2. Confirma un resultado alterado con una segunda muestra: el ejercicio, la fiebre, la infección urinaria, la menstruación y la hiperglucemia marcada la elevan de forma transitoria.

Muchos prospectos dosifican según el aclaramiento de Cockcroft-Gault. En fármacos de margen estrecho y en pacientes de peso extremo, revisa qué medida usó el fabricante y sé conservador.

Tamizaje en diabéticos e hipertensos

Todo diabético tipo 2 necesita TFG y cociente albúmina/creatinina al diagnóstico y luego cada año; en el tipo 1, desde los cinco años de evolución. En el hipertenso, al diagnóstico y de forma periódica. También merecen tamizaje la enfermedad cardiovascular, la obesidad, el antecedente familiar de enfermedad renal, el lupus, el uso crónico de AINE y la lesión renal aguda previa.

El error más común no es interpretar mal la albuminuria, sino no pedirla: la ventana renoprotectora se pierde cuando nadie la busca.

Nefroprotección: IECA, ARA-II e iSGLT2

1. Presión arterial. KDIGO propone una sistólica por debajo de 120 mmHg con medición estandarizada cuando se tolera; en la práctica, como mínimo, las metas de hipertensión arterial.
2. IECA o ARA-II a la dosis máxima tolerada cuando hay albuminuria, con o sin diabetes; nunca los dos juntos. Una subida de creatinina de hasta 30 % en las primeras semanas es esperable y no obliga a suspender. Controla creatinina y potasio a las dos a cuatro semanas de iniciar o subir la dosis; si la creatinina sube más, busca deshidratación, AINE o estenosis de arteria renal.
3. iSGLT2. KDIGO los recomienda con TFG de 20 o más en el diabético tipo 2 con enfermedad renal, y también sin diabetes cuando hay albuminuria importante o insuficiencia cardíaca. Una caída inicial del filtrado es esperable. Una vez iniciados, se mantienen aunque el filtrado baje de 20, y se suspenden ante ayuno, cirugía o enfermedad aguda.
4. Complementos: finerenona en el diabético con albuminuria persistente pese al bloqueo del sistema renina-angiotensina, agonistas GLP-1 si falta control glucémico, y estatina en mayores de 50 años, como se detalla en dislipidemia y riesgo cardiovascular.

Enseña reglas de días de enfermedad: con vómitos, diarrea o fiebre que impiden beber, se suspenden por unos días el IECA o ARA-II, el diurético, la metformina y el iSGLT2, y se retoman al recuperarse.

Fármacos a ajustar o evitar en la enfermedad renal crónica

Revisa las dosis cada vez que el paciente cambia de categoría de filtrado y en cada receta nueva, sobre todo en el adulto mayor polimedicado.

Cuándo referir a nefrología

• TFG menor de 30 (G4 y G5).
• Albuminuria persistente de 300 mg/g o más (A3).
• Riesgo de falla renal a cinco años por encima de 3 a 5 % con la ecuación KFRE, el umbral que propone KDIGO.
• Caída rápida y sostenida del filtrado, o lesión renal aguda.
• Hematuria glomerular sin explicación, con cilindros eritrocitarios.
• Hipertensión resistente a cuatro o más fármacos, o hiperpotasemia persistente.
• Litiasis recurrente o enfermedad renal hereditaria, como la poliquistosis.

Puntos clave

• La enfermedad renal crónica se estadifica por causa, filtrado y albuminuria; la albuminuria multiplica el riesgo.
• Estima la TFG con CKD-EPI 2021 y mide la albuminuria con el cociente albúmina/creatinina, no con tira.
• Tamiza cada año a diabéticos y periódicamente a hipertensos.
• IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada con albuminuria, más iSGLT2 con TFG de 20 o más.
• Ajusta metformina, antibióticos, gabapentinoides y anticoagulantes, y evita los AINE.

Preguntas frecuentes

¿Un paciente con TFG de 55 tiene enfermedad renal crónica?

Sí, si persiste más de tres meses: es G3a. En el adulto mayor sin albuminuria el riesgo de progresión es menor, pero la categoría existe y obliga a ajustar dosis y evitar nefrotóxicos.

¿Suspendo el IECA si sube la creatinina?

No, si la subida es de hasta 30 % y el potasio está controlado: es un efecto hemodinámico esperado y refleja protección. Si sube más, busca deshidratación, AINE o estenosis de arteria renal antes de decidir.

¿Puedo mantener la metformina con TFG de 35?

Sí, si ya la tomaba, con un máximo de 1.000 mg al día y control del filtrado cada tres a seis meses. No se inicia por debajo de 45 y se suspende por debajo de 30.