Dislipidemia: cálculo del riesgo cardiovascular y cuándo indicar estatinas

El tratamiento de la dislipidemia empieza por el riesgo, no por el colesterol

En muchas consultas el perfil lipídico se lee como un semáforo: si el colesterol total pasa de 200, estatina; si no, dieta. Esa lógica deja sin tratamiento al diabético de 55 años con un LDL «normal» y medica de más al joven sano con una cifra límite. El tratamiento de la dislipidemia se decide por el riesgo cardiovascular global del paciente; el LDL dice cuánto hay que bajar.

Esta guía resume cómo interpretar el perfil, estimar el riesgo y sus límites en la población dominicana, cuándo indicar estatina y con qué intensidad, qué metas de LDL proponen las guías y cómo manejar los mitos que hacen que el paciente la abandone.

Cómo interpretar el perfil lipídico

• LDL: es el objetivo principal. Casi siempre es calculado (colesterol total menos HDL menos triglicéridos entre 5, en mg/dL); la fórmula falla con triglicéridos de 400 mg/dL o más o con LDL muy bajo, y ahí se pide LDL directo.
• Colesterol no HDL (total menos HDL): suma todas las partículas aterogénicas. Es más fiel que el LDL con triglicéridos altos, diabetes u obesidad.
• Triglicéridos: con 500 mg/dL o más, sobre todo por encima de 1.000, el riesgo inmediato es la pancreatitis y la prioridad cambia.
• HDL: bajo es marcador de riesgo, pero subirlo con fármacos no ha demostrado beneficio.
• Lipoproteína(a): las guías recomiendan medirla al menos una vez en la vida. Es hereditaria y, si está alta, sube el riesgo.

Antes de tratar, descarta causas secundarias: hipotiroidismo, diabetes descontrolada, síndrome nefrótico, colestasis, alcohol y fármacos como corticoides, retinoides y algunos antirretrovirales. Un LDL de 190 mg/dL o más sugiere hipercolesterolemia familiar: estudia también a los familiares de primer grado.

Cálculo del riesgo cardiovascular y sus límites en población dominicana

En prevención primaria, las calculadoras estiman el riesgo a 10 años; en secundaria no hacen falta.

Ninguna se desarrolló con cohortes dominicanas, y nuestra población mestiza no encaja bien en las categorías con que se construyeron. Usa la calculadora como punto de partida y ajusta con lo que no mide: antecedente familiar de enfermedad coronaria precoz, lipoproteína(a) alta, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica, enfermedades inflamatorias crónicas, VIH, menopausia precoz y antecedente de preeclampsia. Con la ecuación PREVENT, la guía ACC/AHA de 2026 clasifica el riesgo a 10 años como bajo (menos de 3 %), limítrofe (3 a 5 %), intermedio (5 a 10 %) y alto (10 % o más). Si el paciente está en zona intermedia y hay acceso, la calcificación coronaria por tomografía ayuda a decidir.

Prevención primaria y secundaria: cuándo indicar estatinas y con qué intensidad

Tienen indicación clara de estatina, sin necesidad de calculadora:

1. Prevención secundaria: infarto o síndrome coronario agudo, angina estable, revascularización, ictus isquémico o accidente isquémico transitorio y enfermedad arterial periférica. Estatina de alta intensidad.
2. LDL de 190 mg/dL o más: alta intensidad.
3. Diabetes entre 40 y 75 años: al menos intensidad moderada según la ADA, y alta si hay más factores de riesgo o daño de órgano.
4. Enfermedad renal crónica sin diálisis en mayores de 50 años: KDIGO recomienda estatina.

En los demás, decide con el riesgo calculado y ajustado: en riesgo alto la estatina está indicada; en intermedio se recomienda tras conversarlo con el paciente; en limítrofe es razonable, sobre todo si hay factores que aumentan el riesgo; en riesgo bajo se trabaja el estilo de vida. Una calcificación coronaria de cero permite diferir la estatina en riesgo bajo o intermedio sin otras comorbilidades.

Intensidad de la estatina

Atorvastatina y rosuvastatina pueden tomarse a cualquier hora; la simvastatina, en la noche. Con filtrado por debajo de 30, la rosuvastatina se inicia en dosis baja. Si no se llega a la meta con la dosis máxima tolerada, se agrega ezetimiba 10 mg; los inhibidores de PCSK9 y otras terapias quedan para el especialista.

Metas de LDL según el riesgo cardiovascular

El «muy alto riesgo» no se define igual: la ESC incluye a toda enfermedad aterosclerótica documentada; ACC/AHA reserva la meta de 55 para la enfermedad aterosclerótica que clasifica como de muy alto riesgo y fija como mínimo 70 para el resto de la prevención secundaria. Ambas vigilan también el colesterol no HDL.

Efectos adversos de las estatinas y mitos frecuentes

• Dolor muscular: es la queja más común, pero en ensayos ciegos la mayoría de los síntomas aparece igual con placebo. Mide CK solo si hay síntomas; si está muy elevada o hay debilidad, suspende.
• Hígado: una elevación leve de transaminasas es frecuente y benigna; basta una ALT basal, sin controles rutinarios. El hígado graso no contraindica la estatina.
• Diabetes: aumentan algo los diagnósticos nuevos, sobre todo en quien ya tenía prediabetes; el beneficio cardiovascular es mayor.
• Interacciones: evita simvastatina con claritromicina, antifúngicos azólicos o inhibidores de proteasa, y el gemfibrozilo con cualquier estatina.
• Embarazo: en la práctica habitual se suspenden al planificarlo.

Mitos que conviene desmontar: «cuando el colesterol se normaliza, se deja» (vuelve a subir), «dañan el riñón» (no) y «el colesterol bajo es peligroso» (no en los niveles que se buscan).

Seguimiento del paciente con estatina

Repite el perfil lipídico a las 4 a 12 semanas de iniciar o cambiar la dosis para medir la respuesta y la adherencia, y luego cada 3 a 12 meses según el caso. Si no está en meta, revisa primero si toma la pastilla; después intensifica. El estilo de vida acompaña siempre: menos frituras y embutidos, actividad física, dejar el tabaco y bajar de peso. Y trata los demás factores, empezando por la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2.

Puntos clave

• La estatina se decide por el riesgo cardiovascular global; el LDL indica cuánto bajar.
• Prevención secundaria, LDL de 190 mg/dL o más y diabetes entre 40 y 75 años tienen indicación sin calculadora.
• Las calculadoras no se desarrollaron con población dominicana: ajústalas con los factores que no miden.
• Alta intensidad es atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg; si no hay meta, se agrega ezetimiba.
• La mayoría del dolor muscular atribuido a estatinas no se debe al fármaco: no la abandones sin intentar alternativas.

Preguntas frecuentes

¿Hay que pedir el perfil lipídico en ayunas?

No para la mayoría de los pacientes. El perfil sin ayuno sirve para estimar el riesgo y dar seguimiento. Se repite en ayunas si los triglicéridos salen elevados o si el LDL calculado no es confiable.

¿Qué hago si el paciente dice que la estatina le da dolor muscular?

Descarta hipotiroidismo, interacciones y ejercicio intenso, y mide CK. Si no hay daño muscular, pausa unas semanas y reintroduce otra estatina o una dosis menor. Muchos pacientes la toleran en el segundo intento.

¿Se le indica estatina a un adulto mayor de 75 años?

En prevención secundaria, sí. En prevención primaria, se individualiza según su estado funcional, expectativa de vida y preferencia. Al que ya la toma y la tolera, no se le retira solo por la edad.