Diabetes tipo 2: algoritmo práctico de tratamiento y cuándo iniciar insulina
Este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individualizado ni la relación médico-paciente. Verifica siempre las dosis, guías y normativas vigentes.
El tratamiento de la diabetes tipo 2 se decide por el paciente, no por la glucosa
El tratamiento de la diabetes tipo 2 ya no consiste en escalar fármaco tras fármaco persiguiendo la HbA1c. Los Standards of Care de la ADA piden mirar primero al paciente: la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal y la obesidad deciden qué fármaco usar, con independencia de la cifra.
En el consultorio dominicano el reto es aplicarlo con medicamentos que el paciente pueda pagar y sostener. Aquí van metas, fármacos, criterios de insulina, titulación y seguimiento.
Metas individualizadas: qué HbA1c perseguir en cada paciente
La meta general de la ADA es una HbA1c por debajo del 7 % en muchos adultos no embarazados. Se puede ser más estricto, cerca del 6,5 %, si se logra sin hipoglucemia ni polifarmacia; y menos estricto, hasta el 8 %, en pacientes con expectativa de vida limitada, comorbilidad avanzada, hipoglucemias graves previas o fragilidad.
Las metas de glucemia capilar: preprandial entre 80 y 130 mg/dL y pico posprandial por debajo de 180 mg/dL. Con anemia o hemoglobinopatías, frecuentes en nuestra población, la HbA1c puede engañar: revisa sus limitaciones.
La meta se revisa al envejecer, ante una complicación o tras una hipoglucemia seria.
Metformina como base y cómo elegir el segundo fármaco
Si ninguna comorbilidad orienta otra elección, la metformina es el primer fármaco habitual: eficaz, barata, sin hipoglucemia y con décadas de seguridad. Se inicia con 500 mg una o dos veces al día con las comidas y se sube cada semana hasta 1.000 mg dos veces al día según tolerancia; la presentación de liberación prolongada reduce la intolerancia digestiva. No se inicia con tasa de filtrado por debajo de 45 mL/min y se suspende por debajo de 30. Conviene medir vitamina B12 periódicamente en uso prolongado.
El segundo fármaco lo decide la comorbilidad, no la HbA1c:
| Situación del paciente | Fármaco de elección según ADA |
|---|---|
| Enfermedad cardiovascular establecida o riesgo alto | Agonista GLP-1 o iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado |
| Insuficiencia cardíaca | iSGLT2; con obesidad y fracción de eyección preservada, sumar un agonista GLP-1 o dual GIP/GLP-1 |
| Enfermedad renal crónica (filtrado de 20 a 60 o albuminuria) | iSGLT2 o agonista GLP-1 con beneficio renal demostrado |
| Obesidad | Agonista GLP-1 o tirzepatida |
| Sin comorbilidad y con presupuesto limitado | Sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o pioglitazona; DPP-4 si el costo lo permite |
En enfermedad cardiovascular, cardíaca o renal, estos fármacos se indican aunque la HbA1c esté en meta: el beneficio es sobre corazón y riñón. Con iSGLT2, advierte sobre infecciones genitales y cetoacidosis euglucémica, que en el país tiene un caso publicado: se suspende ante cirugía, ayuno prolongado o enfermedad aguda.
Cuando el presupuesto manda, las sulfonilureas son válidas: eficaces y baratas, pero con hipoglucemia y ganancia de peso; se prefieren las de segunda generación en dosis bajas. Los DPP-4 son neutros en peso, sin hipoglucemia por sí solos y de potencia modesta. La pioglitazona mejora la resistencia a la insulina y el hígado graso, con edema y aumento de peso; se evita en insuficiencia cardíaca.
Cuándo iniciar insulina en la diabetes tipo 2
La insulina no es un castigo; es la herramienta correcta en momentos concretos:
- Con hiperglucemia muy alta, al diagnóstico o después: HbA1c por encima del 10 %, glucosa de 300 mg/dL o más, síntomas catabólicos (pérdida de peso, poliuria, polidipsia) o cetosis. Al revertir la glucotoxicidad, algunos pacientes pasan después a otros fármacos.
- Cuando fallan dos o tres fármacos no insulínicos en dosis adecuadas y la HbA1c sigue fuera de meta. Sin hiperglucemia grave, la ADA prefiere un agonista GLP-1 antes que la insulina, porque da control similar con menos hipoglucemia y sin ganancia de peso.
- En situaciones transitorias: infección grave, cirugía, corticoides en dosis altas, embarazo.
Explica que la diabetes es progresiva, que las agujas son cortas y finas y que un buen control protege ojos, riñones y nervios. El miedo a la aguja y la creencia de que «la insulina deja ciego» son barreras frecuentes.
Insulina basal: dosis de inicio y titulación simple
El esquema de la ADA es sencillo y el paciente puede aplicarlo en casa:
- Dosis inicial: 10 unidades al día, o 0,1 a 0,2 unidades por kilo, de insulina basal a la misma hora cada día. Se mantienen la metformina y el iSGLT2 o GLP-1 si los usa; la sulfonilurea suele reducirse o retirarse.
- Titulación: sube 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa en ayunas esté entre 80 y 130 mg/dL, sin hipoglucemia.
- Si hay hipoglucemia o ayunas por debajo de 70 mg/dL, baja la dosis entre un 10 y un 20 %.
- Si la dosis basal supera 0,5 unidades por kilo y la HbA1c sigue alta con ayunas en meta, el problema es posprandial: se agrega un agonista GLP-1 o una dosis de insulina rápida antes de la comida principal (4 unidades o el 10 % de la basal).
La NPH nocturna es válida y más barata; los análogos (glargina, degludec) dan menos hipoglucemia nocturna y se prefieren si el paciente vive solo o ya tuvo hipoglucemias. Enseña la técnica de inyección, la rotación de sitios y la conservación en frío de los cartuchos no abiertos.
Educación, hipoglucemia y seguimiento
Cada paciente que usa sulfonilurea o insulina debe saber reconocer y tratar la hipoglucemia: por debajo de 70 mg/dL, 15 a 20 gramos de glucosa o carbohidrato de absorción rápida, esperar 15 minutos y repetir la medición. También, qué hacer los días de enfermedad y no conducir con síntomas.
Seguimiento mínimo según las guías:
| Qué revisar | Frecuencia |
|---|---|
| HbA1c | Cada 3 meses hasta la meta; luego cada 6 |
| Presión arterial y peso | En cada consulta |
| Albuminuria y tasa de filtrado | Al menos una vez al año |
| Fondo de ojo con dilatación | Al diagnóstico y luego anual; cada 1 a 2 años si es normal y la glucemia está controlada |
| Examen del pie con monofilamento | Anual; inspección en cada visita si hay riesgo |
| Perfil lipídico | Al diagnóstico y anual si usa estatina (indicada en la mayoría de 40 a 75 años) |
La albuminuria cambia el tratamiento y con frecuencia no se pide. Si se confirma, el iSGLT2 (o un GLP-1 con beneficio renal) y, si hay hipertensión, el IECA o ARA-II pasan a estar indicados, con el ajuste que describimos en enfermedad renal crónica y estadificación KDIGO.
Puntos clave
- La meta general es HbA1c por debajo del 7 %, más laxa en el frágil y más estricta si se logra sin hipoglucemia.
- La comorbilidad decide el fármaco: iSGLT2 en insuficiencia cardíaca, iSGLT2 o GLP-1 en enfermedad renal o cardiovascular, GLP-1 en obesidad; si no hay ninguna, metformina.
- La insulina se inicia con HbA1c mayor del 10 %, glucosa de 300 mg/dL o más o síntomas catabólicos, y cuando fallan dos o tres fármacos no insulínicos.
- Basal 10 unidades o 0,1-0,2 U/kg, subir 2 unidades cada 3 días hasta ayunas de 80 a 130 mg/dL.
- Ojos, riñón, pies y lípidos una vez al año: las complicaciones se previenen en la consulta de rutina.
Preguntas frecuentes
¿Se puede suspender la insulina una vez iniciada?
Sí, si se inició por descompensación aguda o HbA1c muy alta: al recuperar el control, algunos pacientes pasan a orales o a un agonista GLP-1, con HbA1c a los tres meses.
¿Qué hago si el paciente no puede pagar un iSGLT2 ni un GLP-1?
Metformina a dosis plena más una sulfonilurea de segunda generación en dosis baja es eficaz y accesible. Con albuminuria o insuficiencia cardíaca, conviene insistir en el iSGLT2: su beneficio va más allá de la glucosa.
¿La metformina daña el riñón?
No. Se acumula cuando el riñón ya falla, con riesgo de acidosis láctica. Por eso se ajusta la dosis con tasa de filtrado entre 30 y 45 y se suspende por debajo de 30.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes (actualización anual, 2026).
- American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: consensus report (2022).
- KDIGO. Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease (2022).
- Organización Mundial de la Salud. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus (2018).