Hipotiroidismo: cuándo tratar el subclínico y cómo ajustar la levotiroxina

Una TSH elevada no siempre es indicación de levotiroxina

Pocas pruebas se piden tanto como la TSH, y pocas generan tantos tratamientos innecesarios. Una TSH discretamente elevada en un paciente cansado suele terminar en levotiroxina de por vida, sin repetir la prueba ni medir la T4 libre. En el otro extremo están los hipotiroideos que llevan años tomando la tableta con el café y el calcio, con una dosis que nunca se ajustó.

Decidir cuándo tratar el hipotiroidismo subclínico y cómo ajustar la levotiroxina exige interpretar bien la TSH, conocer las causas y aplicar criterios que dependen de la edad, los síntomas, los anticuerpos y el embarazo. Esta guía resume lo que coinciden en recomendar la ATA, la ETA y NICE.

Cómo interpretar la TSH y la T4 libre

Antes de etiquetar un hipotiroidismo subclínico, repite la TSH con T4 libre en dos a tres meses: una parte importante de las elevaciones leves se normaliza sola. Además:

• El límite superior de la TSH sube con la edad; en el adulto mayor, una elevación leve puede ser normal para su edad.
• La biotina de los suplementos para cabello y uñas interfiere con muchos inmunoensayos: suspéndela unos días antes de la prueba.
• No midas la TSH durante una enfermedad aguda ni en la hospitalización, salvo sospecha clínica clara.
• La T3 no sirve para diagnosticar ni para seguir el hipotiroidismo.

Causas del hipotiroidismo

• Tiroiditis autoinmune (Hashimoto): la causa más frecuente donde el aporte de yodo es suficiente; más común en mujeres y con anticuerpos antiperoxidasa positivos.
• Tras tratamiento: yodo radiactivo, tiroidectomía o radioterapia de cuello.
• Fármacos: amiodarona, litio, interferón, inhibidores de tirosina cinasa e inmunoterapia oncológica.
• Tiroiditis transitorias: posparto y subaguda. Su fase hipotiroidea suele resolverse y no justifica tratamiento de por vida.
• Central: enfermedad hipofisaria o hipotalámica. Antes de dar levotiroxina hay que descartar insuficiencia suprarrenal, porque la hormona tiroidea puede precipitar una crisis.

Cuándo tratar el hipotiroidismo subclínico

El cansancio y el aumento de peso son síntomas inespecíficos: la levotiroxina no es tratamiento para la obesidad ni para la fatiga con TSH normal.

Hipotiroidismo y embarazo

La guía de la ATA para el embarazo, en su edición de 2026, es más conservadora que la de 2017:

• La TSH se interpreta con rangos del laboratorio propios de cada trimestre, cuando existen, y ante una elevación leve y nueva se repite en pocas semanas antes de tratar.
• Los anticuerpos antiperoxidasa ya no deciden el tratamiento del subclínico, y la mujer eutiroidea con anticuerpos positivos, infertilidad o abortos recurrentes no recibe levotiroxina por ese motivo.
• En el subclínico confirmado en el primer trimestre, la decisión de tratar se comparte con la paciente. Iniciar levotiroxina después del primer trimestre no ha demostrado mejorar los resultados.
• El hipotiroidismo franco se trata siempre y sin demora.

La que ya toma levotiroxina debe subir la dosis un 20 a 30 % en cuanto confirma el embarazo; una forma práctica es duplicar la dosis dos días por semana. Controla la TSH cada cuatro semanas en la primera mitad del embarazo, regresa a la dosis previa tras el parto y repite la TSH a las seis semanas. Coordínalo con el control prenatal.

Dosis inicial y titulación de la levotiroxina

• Hipotiroidismo franco en adulto joven sin cardiopatía: dosis completa desde el inicio, alrededor de 1,6 mcg/kg al día.
• Adulto mayor: empezar con 25 a 50 mcg al día; con cardiopatía isquémica, con 12,5 a 25 mcg, y subir despacio.
• Hipotiroidismo subclínico: suelen bastar 25 a 75 mcg al día, según la TSH.

Mide la TSH seis a ocho semanas después de iniciar o de cada cambio: la vida media larga de la levotiroxina hace inútil medirla antes. Ajusta de 12,5 a 25 mcg cada vez. La meta es una TSH dentro del rango de referencia; en mayores de 70 años se acepta en la mitad alta o algo por encima. En el hipotiroidismo central, la TSH no sirve: se titula con la T4 libre.

Toma correcta e interacciones de la levotiroxina

• En ayunas, solo con agua, de 30 a 60 minutos antes del desayuno y del café. Otra opción es tomarla al acostarse, tres o cuatro horas después de la última comida. Lo importante es hacerlo siempre igual.
• Separarla al menos cuatro horas de calcio, hierro, antiácidos, sucralfato, resinas y multivitamínicos con minerales.
• Reducen su absorción los inhibidores de bomba de protones, la gastritis atrófica, la celiaquía y la cirugía bariátrica.
• Aumentan la dosis necesaria el embarazo, los estrógenos orales y los inductores enzimáticos como carbamazepina, fenitoína y rifampicina.
• Tras cambiar de marca o de genérico, repite la TSH en seis a ocho semanas.
• Si olvida una dosis, la toma al recordarla; por su vida media larga, un olvido aislado no es grave.

Seguimiento y errores frecuentes

Con la dosis estable, la TSH se controla cada 6 a 12 meses y ante embarazo, cambio de peso importante o un fármaco nuevo que interactúe. En el subclínico no tratado, cada 6 a 12 meses al principio; si se mantiene estable, se puede espaciar.

Los errores que más se repiten:

1. Tratar una TSH aislada sin repetirla ni medir la T4 libre.
2. Medir la TSH antes de seis semanas de un cambio de dosis.
3. Sobretratar: una TSH suprimida aumenta el riesgo de fibrilación auricular y pérdida ósea, sobre todo en el adulto mayor y la mujer posmenopáusica.
4. Dar dosis completa al anciano cardiópata.
5. No subir la dosis al confirmar el embarazo.
6. Atribuir a la tiroides síntomas con TSH normal. Busca otras causas, como anemia, depresión o apnea del sueño; revisa el abordaje de la anemia en el adulto.

El hipotiroidismo también eleva el LDL: revisa la TSH antes de etiquetar una dislipidemia como primaria.

Puntos clave

• Repite la TSH con T4 libre antes de diagnosticar un hipotiroidismo subclínico.
• Con TSH persistente de 10 mU/L o más se trata; por debajo, se individualiza según edad, síntomas y anticuerpos.
• En mayores de 70 años con TSH menor de 10, tratar no mejora los síntomas.
• La levotiroxina se toma en ayunas, sola y separada de calcio, hierro y antiácidos.
• Controla la TSH a las seis a ocho semanas de cada cambio y evita el sobretratamiento.

Preguntas frecuentes

¿Hay que tratar a una paciente con TSH de 6 y anticuerpos positivos?

Primero repite la prueba. Si persiste y es joven con síntomas, una prueba terapéutica de pocos meses es razonable. Si no, vigila la TSH cada año, porque los anticuerpos aumentan el riesgo de progresión. Si está embarazada o busca embarazo, aplica los criterios del embarazo.

¿Se puede tomar la levotiroxina de noche?

Sí, al acostarse y al menos tres o cuatro horas después de la última comida. Lo que no funciona es cambiar de horario cada semana o tomarla con el desayuno algunos días y en ayunas otros.

¿Cuándo se puede suspender la levotiroxina?

En el hipotiroidismo franco por Hashimoto o tras tiroidectomía, el tratamiento es de por vida. Si se inició por un subclínico leve, una tiroiditis transitoria o sin indicación clara, se puede suspender y repetir la TSH en seis a ocho semanas.