Anemia en el adulto: abordaje diagnóstico con VCM, ferritina y reticulocitos

La anemia es un hallazgo, no un diagnóstico

La anemia es uno de los hallazgos más frecuentes del hemograma y uno de los que más se trata sin estudiar: sulfato ferroso para todos y control en tres meses. Pero la anemia es un signo, y detrás puede haber una menstruación abundante, un cáncer de colon, una celiaquía, un déficit de B12 o una hemoglobinopatía.

El diagnóstico de la anemia en el adulto se ordena con tres datos que casi cualquier laboratorio reporta: el volumen corpuscular medio (VCM), la ferritina y los reticulocitos. Esta guía propone un algoritmo sencillo y señala las trampas más comunes en nuestra población.

Cuándo hay anemia y qué pedir primero

La OMS define anemia en el adulto con hemoglobina menor de 13 g/dL en el hombre y menor de 12 g/dL en la mujer no embarazada. Compara siempre con hemogramas previos: una caída reciente pesa más que una cifra estable de años.

Estudios de primera línea:

• Hemograma con índices (VCM, HCM, amplitud de distribución eritrocitaria), leucocitos y plaquetas.
• Reticulocitos, corregidos por el hematocrito.
• Frotis de sangre periférica, leído por alguien con experiencia.
• Ferritina, hierro sérico y saturación de transferrina.
• Creatinina, pruebas hepáticas y TSH; vitamina B12 y folato si el VCM es alto o hay síntomas neurológicos.

Si hay dos o más líneas celulares bajas, piensa en la médula y refiere.

Algoritmo por VCM: anemia microcítica, normocítica y macrocítica

Los reticulocitos dicen si la médula responde. Altos orientan a hemólisis o sangrado; bajos, a un problema de producción: déficit de nutrientes, inflamación, enfermedad renal o enfermedad medular.

En la microcitosis, la pregunta práctica es ferropenia o rasgo talasémico. En el rasgo, el recuento de glóbulos rojos es normal o alto, el VCM es muy bajo para la poca anemia y la amplitud de distribución eritrocitaria suele ser normal; en la ferropenia, está aumentada. Estos índices orientan, pero no reemplazan la ferritina y la electroforesis.

Anemia ferropénica: cómo confirmarla y buscar la causa

Una ferritina menor de 15 ng/mL confirma la ferropenia y por debajo de 30 es muy sugestiva en adultos. La ferritina sube con la inflamación: con una enfermedad inflamatoria activa, cifras de hasta 100 ng/mL pueden esconder una ferropenia, y una saturación de transferrina menor de 20 % la apoya.

Confirmada la ferropenia, la pregunta es por dónde se pierde el hierro:

• Mujer premenopáusica: la pérdida menstrual es la causa más frecuente, y conviene cuantificarla, como muestra un caso de anemia ferropénica severa por menorragia. Si hay síntomas digestivos, antecedente familiar de cáncer colorrectal o la pérdida menstrual no explica la ferropenia, se estudia el tubo digestivo.
• Hombre y mujer posmenopáusica: es sangrado digestivo hasta demostrar lo contrario. La AGA recomienda endoscopia alta y colonoscopia, además de serología de celiaquía y prueba no invasiva de Helicobacter pylori.
• En cualquiera: AINE, aspirina o anticoagulantes, cirugía bariátrica, uso prolongado de inhibidores de bomba de protones, donaciones de sangre frecuentes y parasitosis intestinal en zonas rurales.

El tratamiento oral se da una vez al día o en días alternos, lo que mejora la absorción y la tolerancia. A las dos a cuatro semanas la hemoglobina debe haber subido; si no, revisa adherencia, pérdida persistente o malabsorción. Se continúa unos tres meses después de normalizar la hemoglobina para reponer los depósitos. El hierro intravenoso queda para intolerancia, malabsorción, pérdidas que superan la reposición oral o enfermedad renal.

Más allá del hierro: inflamación, riñón, hemólisis y déficit de B12

Anemia de la inflamación, enfermedad renal y hemólisis

La anemia de la inflamación acompaña a infecciones crónicas, artritis reumatoide, lupus, cáncer e insuficiencia cardíaca. Suele ser normocítica, a veces levemente microcítica, con hierro sérico bajo, ferritina normal o alta y reticulocitos bajos. Se trata la causa; el hierro solo si coexiste ferropenia.

La anemia de la enfermedad renal crónica aparece a medida que cae el filtrado, por déficit de eritropoyetina; antes de atribuirla al riñón o de indicar eritropoyetina, descarta y corrige la ferropenia. Revisa la estadificación KDIGO.

La hemólisis se sospecha con reticulocitos altos, LDH y bilirrubina indirecta elevadas y haptoglobina baja; el Coombs directo separa la autoinmune. En el frotis, los esquistocitos con plaquetas bajas son una emergencia. El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, frecuente en poblaciones de ascendencia africana, produce crisis tras infecciones o ciertos fármacos.

Anemia macrocítica: vitamina B12 y folato

El déficit de B12 se asocia a anemia perniciosa, uso prolongado de metformina o inhibidores de bomba de protones, gastrectomía o cirugía bariátrica, dieta vegana y enfermedad del íleon. Puede dar neuropatía, alteración de la marcha o deterioro cognitivo sin anemia. Con B12 limítrofe, el ácido metilmalónico elevado confirma el déficit, si tu laboratorio lo ofrece.

El déficit de folato acompaña al alcoholismo, la desnutrición, la malabsorción y fármacos como el metotrexato. Regla de oro: nunca des ácido fólico solo sin descartar déficit de B12: el folato corrige la anemia, pero deja avanzar el daño neurológico.

Con síntomas neurológicos, la B12 se da por vía intramuscular; en los demás casos, la vía oral en dosis altas es una alternativa eficaz. La macrocitosis sin déficit, alcohol, hepatopatía ni hipotiroidismo, sobre todo en el adulto mayor con otras citopenias, obliga a pensar en mielodisplasia.

Hemoglobinopatías en República Dominicana

Por nuestra ascendencia africana, el rasgo falciforme es frecuente. El portador no tiene anemia por el rasgo: si la tiene, busca otra causa, casi siempre ferropenia. Lo que sí importa es el consejo genético: si ambos padres son portadores, cada embarazo tiene una probabilidad de uno en cuatro de un hijo con enfermedad falciforme.

La enfermedad falciforme (SS, SC o S-betatalasemia) cursa con hemólisis crónica, crisis dolorosas e infecciones, y se maneja junto con hematología. Los rasgos talasémicos explican muchas microcitosis con ferritina normal: el hierro no los corrige y no está indicado con ferritina normal. Como la ferropenia puede ocultar un rasgo betatalasémico en la electroforesis, repítela tras reponer el hierro. Estas variantes también alteran la HbA1c, como se explica en HbA1c: situaciones en las que engaña.

Cuándo referir a hematología

• Bicitopenia, pancitopenia, blastos o formas inmaduras en el frotis.
• Esquistocitos con plaquetas bajas: emergencia.
• Hemólisis sin causa clara o Coombs positivo.
• Macrocitosis sin déficit ni causa evidente.
• Anemia con insuficiencia renal, hipercalcemia, dolor óseo o globulinas elevadas, por sospecha de mieloma.
• Enfermedad falciforme o talasemia no menor.
• Ferropenia sin respuesta al hierro oral pese a buena adherencia y sin pérdida identificada.

La anemia con dolor torácico, disnea de reposo o síncope va a emergencia, no a una referencia programada.

Puntos clave

• El VCM ordena el estudio y los reticulocitos dicen si la médula responde.
• Ferritina menor de 30 ng/mL es muy sugestiva de ferropenia; con inflamación, hasta 100 puede esconderla.
• En el hombre y la mujer posmenopáusica, la ferropenia exige estudiar el tubo digestivo.
• Nunca des ácido fólico solo sin descartar déficit de B12.
• El rasgo falciforme no causa anemia: si hay anemia, busca otra causa.

Preguntas frecuentes

¿Puedo iniciar hierro antes de tener la ferritina?

Es mejor no hacerlo. El hierro altera los estudios, retrasa el diagnóstico de la causa y no sirve en el rasgo talasémico ni en la anemia de la inflamación. Pide ferritina y reticulocitos antes de la primera tableta.

¿Por qué no basta con dar hierro a un hombre con anemia ferropénica?

Porque la causa más probable es una pérdida digestiva, que puede ser un cáncer colorrectal. El hierro corrige la cifra y retrasa el diagnóstico. Necesita endoscopia alta y colonoscopia.

¿Cómo distingo el rasgo talasémico de la ferropenia?

El rasgo suele tener más glóbulos rojos, VCM muy bajo con poca anemia, ferritina normal y amplitud de distribución eritrocitaria normal. La electroforesis confirma la betatalasemia; el rasgo alfa suele diagnosticarse por exclusión.