Control prenatal: cronograma de consultas, estudios y suplementación

Por qué el control prenatal necesita un cronograma

El control prenatal es una de las intervenciones que más muertes maternas y neonatales evitan, y la mayoría de esas muertes en República Dominicana son prevenibles. El problema no suele ser la falta de consultas: es que se hacen sin un plan, con el laboratorio pedido a destiempo, la curva de tolerancia olvidada o la vacuna que nunca se puso.

Esta guía ordena el control prenatal de bajo riesgo: cuántos contactos, qué estudios en cada trimestre, qué ecografías, qué suplementos y vacunas, y qué debe saber la paciente al salir de cada consulta.

El modelo de la OMS: ocho contactos como mínimo

La OMS recomienda un mínimo de ocho contactos con el equipo de salud, más que las cuatro visitas del modelo anterior. Un contacto es una interacción activa, no solo una cita para tomar la presión.

Si llega a las 41 semanas sin parto, se programa una evaluación adicional. El embarazo de alto riesgo se individualiza con controles más frecuentes.

En el primer contacto: historia obstétrica y médica completa, clasificación de riesgo, índice de masa corporal, presión arterial basal y edad gestacional por la fecha de última menstruación confirmada con ecografía temprana. En cada contacto: presión arterial, peso, altura uterina desde las 20 semanas, frecuencia cardíaca fetal, movimientos fetales, edema y síntomas, más educación sobre lo que viene.

Estudios de laboratorio por trimestre

Tres puntos que se escapan con frecuencia:

• El urocultivo del primer trimestre detecta la bacteriuria asintomática, que se trata aunque no haya síntomas porque aumenta el riesgo de pielonefritis y de parto prematuro.
• La sífilis y el VIH se tamizan en cada embarazo: son la base de la iniciativa de la OPS para eliminar la transmisión materno-infantil. Un resultado positivo se trata de inmediato, sin esperar la siguiente cita.
• La embarazada Rh negativa no sensibilizada recibe inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas y después del parto si el recién nacido es Rh positivo, además de tras cualquier sangrado o procedimiento invasivo.

La glucosa del primer contacto y la curva de las 24-28 semanas se detallan en diabetes gestacional: tamizaje y metas.

Ecografías clave

La OMS recomienda al menos una ecografía antes de las 24 semanas. En la práctica, tres momentos aportan la mayor parte del valor:

1. Primer trimestre: confirma viabilidad, número de fetos y corionicidad, y fecha el embarazo por la longitud craneocaudal, la medida más precisa de edad gestacional. Entre las 11 y las 13 semanas y 6 días permite el tamizaje de aneuploidías con translucencia nucal donde esté disponible.
2. Entre las 18 y las 22 semanas: estudio morfológico fetal y localización de la placenta.
3. Tercer trimestre: no es rutinaria en el embarazo de bajo riesgo. Se indica si la altura uterina no concuerda con la edad gestacional, o ante hipertensión, diabetes, disminución de movimientos o embarazo múltiple.

Una fecha de parto mal calculada al principio arrastra errores en todo lo demás: la inducción, la valoración del crecimiento y la definición de prematuridad.

Suplementación: ácido fólico, hierro y calcio

• Ácido fólico: 0,4 mg al día, idealmente desde antes de la concepción y hasta las 12 semanas, para prevenir defectos del tubo neural. Dosis alta (4 a 5 mg) con antecedente de defecto del tubo neural y en otras situaciones de riesgo que definen las guías.
• Hierro: la OMS recomienda de 30 a 60 mg diarios de hierro elemental con ácido fólico durante todo el embarazo. La anemia en la embarazada se define con hemoglobina menor de 11 g/dl y se trata con dosis terapéuticas.
• Calcio: en poblaciones con baja ingesta de calcio, la OMS recomienda de 1,5 a 2 g diarios de calcio elemental, repartidos, para reducir el riesgo de preeclampsia. Se toma separado del hierro.

Pregunta siempre por tés, «botellas» y productos naturales: muchas pacientes no los consideran medicamentos.

Vacunas en el embarazo

• Tdap en cada embarazo, entre las 27 y las 36 semanas, preferiblemente al inicio de ese intervalo. Los anticuerpos pasan al feto y protegen al recién nacido contra la tosferina antes de su propia vacunación, una enfermedad que sigue presente.
• Influenza inactivada en cualquier trimestre durante la temporada.
• Toxoide tetánico-diftérico según el esquema nacional si la inmunización antitetánica está incompleta.
• Otras vacunas, según las recomendaciones vigentes y la disponibilidad local.

Las vacunas de virus vivos atenuados, como la triple viral o la de varicela, están contraindicadas durante el embarazo.

Signos de alarma y plan de parto

Toda embarazada debe salir de la consulta sabiendo que debe acudir de inmediato si presenta:

• Sangrado vaginal o salida de líquido.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales.
• Dolor de cabeza intenso, visión borrosa o luces, dolor en la boca del estómago.
• Hinchazón súbita de cara o manos.
• Fiebre, ardor al orinar con fiebre o escalofríos.
• Contracciones regulares antes de las 37 semanas.
• Convulsiones o pérdida de conocimiento.

Varios de estos signos corresponden a la preeclampsia, que puede aparecer entre dos consultas.

El plan de parto se conversa en el tercer trimestre: dónde dará a luz según su nivel de riesgo, cómo llegará, quién la acompañará y qué documentos llevar. Todo el control se registra en la historia clínica perinatal y en el carné perinatal que la paciente lleva a cada consulta y al parto, para que cualquier equipo que la reciba conozca su grupo sanguíneo, sus serologías y su evolución.

Puntos clave

• La OMS recomienda un mínimo de ocho contactos prenatales, el primero antes de las 12 semanas.
• Primer contacto: hemograma, grupo y Rh, glucosa, VIH, sífilis, hepatitis B y C, orina y urocultivo.
• Curva de tolerancia con 75 g entre las 24 y las 28 semanas; anti-D a las 28 semanas en la Rh negativa no sensibilizada.
• Ácido fólico desde antes de la concepción, hierro durante todo el embarazo y calcio si la ingesta es baja.
• Tdap en cada embarazo e influenza en temporada; la paciente debe conocer los signos de alarma.

Preguntas frecuentes

¿Qué hago si la paciente llega por primera vez en el tercer trimestre?

Haz en ese mismo contacto todo lo pendiente: serologías, grupo y Rh, hemograma, orina y la ecografía. La edad gestacional será menos precisa; apóyate en la fecha de última menstruación y en la biometría fetal.

¿La ecografía del tercer trimestre es obligatoria?

No en el embarazo de bajo riesgo. Está indicada cuando la altura uterina no concuerda, hay hipertensión, diabetes, embarazo múltiple o disminución de movimientos fetales.

¿Cuánto tiempo se da el hierro?

Durante todo el embarazo en dosis preventiva. Si hay anemia, se usa dosis terapéutica y se controla la hemoglobina hasta normalizarla.