Hipertensión en el embarazo y preeclampsia: criterios diagnósticos y manejo inicial
Este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individualizado ni la relación médico-paciente. Verifica siempre las dosis, guías y normativas vigentes.
Por qué la preeclampsia exige decisiones rápidas
Los trastornos hipertensivos del embarazo están entre las primeras causas de muerte materna en República Dominicana y en la región. La preeclampsia es traicionera: puede aparecer entre dos consultas, empeorar en horas y debutar incluso después del parto. Lo que cambia el desenlace es reconocerla temprano, controlar la presión grave a tiempo, poner sulfato de magnesio y referir sin demora.
Esta guía resume la clasificación, los criterios, la prevención con aspirina, el manejo inicial y el posparto, según ACOG, OMS y NICE.
Clasificación de la hipertensión en el embarazo
Se habla de hipertensión con 140/90 mmHg o más, confirmada en dos tomas separadas por al menos 4 horas, con técnica y brazalete adecuados.
| Categoría | Definición |
|---|---|
| Hipertensión crónica | Previa al embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas |
| Hipertensión gestacional | Hipertensión nueva después de las 20 semanas, sin proteinuria ni daño de órgano |
| Preeclampsia | Hipertensión nueva después de las 20 semanas con proteinuria o con signos de daño de órgano |
| Preeclampsia sobreagregada | Hipertensa crónica que desarrolla proteinuria nueva, empeoramiento brusco o signos de severidad |
| Eclampsia | Convulsiones tónico-clónicas nuevas en una paciente con preeclampsia, sin otra causa |
El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas) es una forma grave que puede presentarse con presión solo moderadamente alta, como muestra este caso de HELLP a las 22 semanas. La hipertensión gestacional no es benigna: una parte evoluciona a preeclampsia.
Criterios diagnósticos de preeclampsia y de severidad
La proteinuria se confirma con 300 mg o más en orina de 24 horas, o con una relación proteína/creatinina de 0,3 mg/mg o más. La tira reactiva con 2+ solo sirve cuando no hay otro método.
Sin proteinuria, también es preeclampsia la hipertensión nueva con cualquiera de estos signos de daño de órgano:
- Plaquetas por debajo de 100.000/µl.
- Transaminasas al doble del límite normal, o dolor intenso y persistente en epigastrio o hipocondrio derecho.
- Creatinina mayor de 1,1 mg/dl o el doble de la basal.
- Edema pulmonar.
- Cefalea nueva que no cede con analgésicos, o alteraciones visuales.
Esos mismos hallazgos, más una presión de 160/110 mmHg o más confirmada, son los criterios de severidad. Sin proteinuria ni daño de órgano, la presión grave es hipertensión gestacional grave y se maneja igual. La proteinuria masiva y la restricción del crecimiento fetal no son criterios de severidad por sí solas, aunque cambian la vigilancia. Ante cualquier sospecha, pide hemograma con plaquetas, creatinina, transaminasas, LDH y proteinuria.
Factores de riesgo y aspirina profiláctica
La aspirina en dosis baja reduce el riesgo de preeclampsia en mujeres de riesgo. Se indica con un factor de riesgo alto o más de un factor moderado:
| Riesgo alto | Riesgo moderado |
|---|---|
| Preeclampsia previa | Primer embarazo |
| Embarazo múltiple | Obesidad |
| Hipertensión crónica | Madre o hermana con preeclampsia |
| Diabetes tipo 1 o 2 | Edad de 35 años o más |
| Enfermedad renal | Intervalo de más de 10 años entre embarazos |
| Lupus o síndrome antifosfolípido | Antecedente de bajo peso al nacer o mal resultado obstétrico |
La dosis en la guía estadounidense es de 81 mg al día; otras guías usan de 75 a 150 mg. Se inicia entre las 12 y las 28 semanas, idealmente antes de las 16, y se mantiene hasta el parto. En poblaciones con baja ingesta de calcio, la OMS añade suplementos de calcio, que se revisan en el control prenatal.
Manejo inicial y referencia inmediata
La preeclampsia con criterios de severidad, la eclampsia y el HELLP se manejan en un hospital con capacidad obstétrica y neonatal. En la consulta, tu trabajo es estabilizar y referir.
Presión de 160/110 mmHg o más sostenida por 15 minutos es una emergencia: se trata en los siguientes 30 a 60 minutos para prevenir el accidente cerebrovascular.
| Fármaco | Dosis inicial en la crisis hipertensiva |
|---|---|
| Labetalol IV | 20 mg en 2 minutos; dosis crecientes cada 10 minutos según el algoritmo. Evitar en asma, insuficiencia cardíaca o bloqueo cardíaco |
| Hidralazina IV | 5 a 10 mg en 2 minutos; repetir a los 20 minutos si no hay respuesta |
| Nifedipino oral de liberación inmediata | 10 mg por vía oral; repetir con 20 mg a los 20 minutos si no hay respuesta. Nunca sublingual |
Para el control sostenido se usan labetalol, nifedipino de liberación prolongada o metildopa por vía oral. Las guías actuales tienden a tratar desde 140/90 mmHg con una meta cercana a 135/85. Contraindicados: IECA y ARA-II, por su toxicidad fetal. El atenolol se evita por su asociación con restricción del crecimiento.
Momento del parto: en la hipertensión gestacional y la preeclampsia sin severidad, a las 37 semanas. Con criterios de severidad, desde las 34 semanas tras estabilizar; antes de las 34, el manejo expectante se hace solo en un centro de tercer nivel, con corticoides para la maduración pulmonar. La eclampsia, el edema pulmonar, el desprendimiento de placenta o la presión grave que no se controla indican terminar el embarazo tras estabilizar, a cualquier edad gestacional.
Sulfato de magnesio: cuándo y cómo
El sulfato de magnesio previene y trata la eclampsia; no es un antihipertensivo. Está indicado en la preeclampsia con criterios de severidad y en la eclampsia.
- Esquema intravenoso: dosis de carga de 4 a 6 g en 15 a 20 minutos, luego 1 a 2 g por hora.
- Esquema intramuscular (útil donde no hay bomba de infusión): 4 g IV más 10 g IM repartidos en ambos glúteos, luego 5 g IM cada 4 horas.
- Se mantiene 24 horas después del parto o de la última convulsión.
- Vigila el reflejo patelar, la frecuencia respiratoria y la diuresis. Si hay toxicidad, suspende y administra gluconato de calcio 1 g IV lento. Reduce la dosis si la función renal está alterada.
Si no puedes completar el esquema, la OMS recomienda aplicar la dosis de carga y referir de inmediato. La coordinación en esos minutos se describe en este caso de eclampsia intraparto.
Seguimiento posparto y riesgo cardiovascular futuro
La presión suele alcanzar su pico entre el tercer y el sexto día del posparto, y la preeclampsia y la eclampsia pueden aparecer por primera vez después del parto. Controla la presión en los primeros días, a más tardar a los 7 a 10 días, y antes si hubo hipertensión grave. En el puerperio, el enalapril es compatible con la lactancia.
La preeclampsia es un marcador de riesgo cardiovascular para toda la vida: más hipertensión crónica, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad renal. Anótala en la historia como antecedente mayor, controla presión, peso, glucosa y lípidos cada año, y planifica aspirina en el próximo embarazo.
Puntos clave
- Hipertensión nueva después de las 20 semanas con proteinuria, o sin ella pero con daño de órgano, es preeclampsia.
- 160/110 mmHg sostenida es una emergencia: labetalol IV, hidralazina IV o nifedipino oral en 30 a 60 minutos.
- IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo.
- Sulfato de magnesio en la preeclampsia con severidad y en la eclampsia; si no puedes completar el esquema, dosis de carga y referencia.
- Aspirina en dosis baja desde antes de las 16 semanas en mujeres de riesgo, y seguimiento cardiovascular de por vida.
Preguntas frecuentes
¿Se puede tener preeclampsia sin proteinuria?
Sí. Basta la hipertensión nueva después de las 20 semanas con cualquier signo de daño de órgano: plaquetas bajas, transaminasas elevadas, creatinina alta, edema pulmonar, cefalea persistente o alteraciones visuales.
¿La aspirina se suspende antes del parto?
La guía de ACOG la mantiene hasta el parto. Algunos protocolos la suspenden hacia las 36 semanas; coordina el plan con el equipo de anestesia.
¿Qué le digo a la paciente al alta?
Que vuelva de inmediato si tiene dolor de cabeza intenso, visión borrosa, dolor en la boca del estómago, falta de aire o presión alta en casa, también en las semanas después del parto. Y que su riesgo cardiovascular queda aumentado y necesita controles anuales.
- ACOG. Practice Bulletin: Gestational hypertension and preeclampsia (2020).
- ACOG. Committee Opinion: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period (2019).
- ACOG. Committee Opinion: Low-dose aspirin use during pregnancy (2018).
- Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia (2011).
- NICE. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (2019).