Diabetes gestacional: tamizaje, metas glucémicas y seguimiento posparto

Por qué la diabetes gestacional merece un plan completo

La diabetes gestacional es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, y en una población con tanta obesidad y diabetes tipo 2 como la dominicana, se ve en casi todas las consultas de obstetricia. Sin tratamiento aumenta la macrosomía, la distocia de hombros, la cesárea, la preeclampsia y la hipoglucemia neonatal. Con tratamiento, esos riesgos bajan de forma clara.

Pero la diabetes gestacional no termina en el parto: es un aviso de diabetes tipo 2 futura. Esta guía cubre el tamizaje, los criterios, las metas, el paso a insulina, la vigilancia fetal, el parto y la reclasificación posparto.

A quién y cuándo tamizar

El tamizaje tiene dos momentos:

1. En el primer contacto prenatal, para detectar una diabetes previa no diagnosticada, sobre todo en mujeres con factores de riesgo: sobrepeso u obesidad, diabetes gestacional previa, hijo anterior de más de 4 kg, familiar de primer grado con diabetes, síndrome de ovario poliquístico, prediabetes conocida, hipertensión o glucosuria.
2. Entre las 24 y las 28 semanas, en todas las embarazadas sin diagnóstico previo.

En el primer contacto se usan los criterios fuera del embarazo. Una glucosa en ayunas de 126 mg/dl o más, una HbA1c de 6,5 % o más o una glucosa al azar de 200 mg/dl o más con síntomas indican diabetes previa al embarazo, no gestacional, y se manejan como tal, como recuerda este caso de una «diabetes gestacional» que no lo era.

La interpretación de una glucosa en ayunas entre 92 y 125 mg/dl en el primer trimestre varía entre guías: algunas la consideran diabetes gestacional desde ese momento, y otras prefieren intensificar las medidas de estilo de vida y confirmar con la curva de las 24-28 semanas.

Criterios diagnósticos: estrategia de uno o de dos pasos

Un paso (OMS, ADA): curva de tolerancia oral con 75 g de glucosa, en ayunas de al menos 8 horas. Basta un valor alterado.

Dos pasos (ACOG): primero, una carga de 50 g sin ayuno con glucosa a la hora; si supera el umbral elegido por el protocolo (entre 130 y 140 mg/dl), se hace una curva de 100 g de 3 horas. Con los criterios de Carpenter-Coustan (95, 180, 155 y 140 mg/dl), el diagnóstico exige dos o más valores alterados.

Lo importante es elegir una estrategia y aplicarla siempre igual. La curva no debe hacerse con la paciente en reposo prolongado ni tras días de dieta restrictiva.

Tratamiento inicial: nutrición, actividad y automonitoreo

La mayoría de las pacientes se controla sin fármacos.

• Nutrición: tres comidas y dos o tres meriendas, con los carbohidratos repartidos a lo largo del día. En el plato dominicano, eso significa porciones medidas de arroz, víveres, plátano y pan, sin eliminarlos, y fuera jugos, refrescos y dulces. No se indican dietas muy restrictivas.
• Actividad física: unos 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días; caminar después de las comidas baja la glucosa posprandial.
• Automonitoreo con glucómetro: en ayunas y después de las comidas principales, a la hora o a las dos horas. Revisa el registro en cada consulta.

La HbA1c es menos útil en el embarazo por los cambios del recambio eritrocitario, un límite que se explica en HbA1c: interpretación y limitaciones. El seguimiento se hace con el glucómetro.

Cuándo iniciar insulina

Si tras una o dos semanas de nutrición y actividad una parte relevante de los controles sigue fuera de meta, se añade tratamiento farmacológico. Si al diagnóstico la glucosa en ayunas ya está muy alta, algunas guías recomiendan insulina desde el inicio.

• La insulina es el tratamiento de elección para ADA y ACOG porque no atraviesa la placenta. Se usa NPH al acostarse si fallan las cifras en ayunas, e insulina rápida o regular antes de las comidas si fallan las posprandiales. Se ajusta cada pocos días según el registro.
• La metformina atraviesa la placenta; algunas guías, como NICE, la usan como primer fármaco, y otras la reservan para cuando la insulina no es posible, tras explicarle a la paciente sus limitaciones.
• La glibenclamida no se recomienda como primera opción.

Enseña a reconocer y tratar la hipoglucemia, a ajustar la dosis y a llevar el registro.

Vigilancia fetal y momento del parto

• Ecografía de crecimiento en el tercer trimestre para detectar macrosomía y polihidramnios.
• Con fármacos o mal control, pruebas de bienestar fetal desde el tercer trimestre, según el protocolo.
• Momento del parto: con buen control solo con dieta, entre las 39 y las 40 semanas y 6 días; con fármacos y buen control, durante la semana 39; con mal control, antes, de forma individualizada.
• Ante un peso fetal estimado de 4.500 g o más, se discute la cesárea por el riesgo de distocia de hombros.

Durante el parto se vigila la glucosa. Después del parto, en la diabetes gestacional se suspende la insulina y se verifica que la glucosa se normalice. El recién nacido necesita lactancia temprana y control de glucosa en las primeras horas.

Posparto: reclasificación y riesgo de diabetes tipo 2

Es el paso que más se pierde, porque la paciente ya no se siente embarazada ni enferma.

• Curva de tolerancia con 75 g entre las 4 y las 12 semanas posparto, con los criterios fuera del embarazo: ayunas de 126 mg/dl o más, o 200 mg/dl o más a las 2 horas, es diabetes; ayunas de 100 a 125 o 2 horas de 140 a 199 es prediabetes. La HbA1c no se recomienda para esta primera reclasificación.
• Tamizaje de por vida cada uno a tres años, aunque la curva posparto sea normal.
• Riesgo de diabetes tipo 2 varias veces mayor que el de una mujer sin el antecedente. La lactancia, la pérdida del peso ganado y la actividad física lo reducen; en la prediabetes, la metformina es una opción.
• Próximo embarazo: planificarlo, porque la diabetes gestacional recidiva con frecuencia, y tamizar desde el primer contacto.

Si se confirma diabetes, el manejo sigue el algoritmo de la diabetes tipo 2.

Puntos clave

• En el primer contacto se busca diabetes previa; entre las 24 y las 28 semanas se tamiza a todas.
• Con la curva de 75 g, un solo valor alterado (92, 180 o 153 mg/dl) hace el diagnóstico.
• Metas: ayunas menos de 95, una hora menos de 140 y dos horas menos de 120 mg/dl.
• La insulina es el fármaco de elección cuando la nutrición no basta.
• Toda paciente con diabetes gestacional necesita curva posparto y tamizaje de por vida.

Preguntas frecuentes

¿Sirve la HbA1c para diagnosticar diabetes gestacional?

No. En el primer contacto, una HbA1c de 6,5 % o más orienta a diabetes previa, pero la diabetes gestacional se diagnostica con la curva de tolerancia.

¿Qué hago si la paciente no tolera la curva y vomita?

Se repite otro día, indicándole que tome la solución despacio en unos 5 minutos. En pacientes con cirugía bariátrica previa la curva se evita por el síndrome de evacuación rápida, y se usa el automonitoreo de glucosa.

¿La diabetes gestacional desaparece después del parto?

Casi siempre la hiperglucemia se resuelve, pero el riesgo de diabetes tipo 2 queda. Por eso la curva posparto y los controles periódicos no son opcionales.