Anticoncepción en la consulta: criterios médicos de elegibilidad de la OMS

Por qué los criterios de elegibilidad de la OMS ordenan la consulta de anticoncepción

La paciente llega pidiendo «las pastillas» que usó hace años. Detrás puede haber una hipertensión sin diagnosticar, una migraña con aura o un cigarrillo diario después de los 35. Un método mal elegido puede aumentar el riesgo de trombosis o de un evento cerebrovascular.

Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS resuelven esa decisión con una pregunta concreta: para esta condición, ¿este método es seguro? No reemplazan el juicio clínico, pero evitan dos errores frecuentes: negar un método seguro por miedo y dar uno contraindicado por costumbre.

Qué significan las categorías 1 a 4 de la OMS

Cada combinación de método y condición recibe una categoría:

Sin posibilidad de evaluación clínica detallada, la OMS simplifica: 1 y 2 significan «sí»; 3 y 4, «no».

Para iniciar basta la historia clínica dirigida y, si el método tiene estrógeno, la presión arterial. El examen pélvico, la citología y los análisis de rutina no son requisito: exigirlos solo retrasa el inicio.

Contraindicaciones frecuentes de los anticonceptivos combinados

Casi todas las categorías 3 y 4 frecuentes afectan a los métodos con estrógeno (píldora combinada, parche, anillo, inyectable mensual). El estrógeno eleva el riesgo trombótico; los métodos de solo progestágeno y el DIU casi no lo hacen.

• Migraña con aura, a cualquier edad: combinados en categoría 4 por el riesgo de accidente cerebrovascular. La migraña sin aura en menores de 35 suele ser categoría 2 al iniciar. Pregunta siempre por el aura: síntomas visuales o sensitivos que preceden a la cefalea.
• Hipertensión: la hipertensión controlada y la de 140-159/90-99 mmHg son categoría 3 para los combinados; con 160/100 mmHg o más, o con enfermedad vascular, categoría 4. En la hipertensa, ofrece un método sin estrógeno y revisa sus metas de presión arterial.
• Tabaquismo después de los 35 años: categoría 3 con menos de 15 cigarrillos al día y categoría 4 con 15 o más.
• Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, actual o previa, mutaciones trombogénicas conocidas y cirugía mayor con inmovilización prolongada: combinados en categoría 4.
• Otras categoría 4 para combinados: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular previo, valvulopatía complicada, lupus con anticuerpos antifosfolípidos positivos, cáncer de mama actual y ciertas enfermedades hepáticas graves.
• Diabetes con daño vascular o de larga evolución: categoría 3 o 4 según la severidad.

Revisa las interacciones: la rifampicina y anticonvulsivantes inductores como carbamazepina o fenitoína reducen la eficacia de las píldoras; ahí el DIU o el inyectable trimestral son mejores opciones.

Anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC)

El implante subdérmico, el DIU de cobre y el DIU de levonorgestrel son los métodos más eficaces: con uso típico fallan en menos de 1 de cada 100 mujeres al año, porque no dependen de que la paciente recuerde nada.

• Indicaciones del DIU: cualquier mujer que quiera anticoncepción prolongada, incluidas nulíparas y adolescentes (categoría 2 por edad y paridad). El DIU de cobre es de elección cuando hay contraindicación para las hormonas.
• Contraindicaciones para insertar un DIU (categoría 4): embarazo, sepsis puerperal o posaborto séptico, sangrado vaginal inexplicado antes de evaluarlo, cáncer de cérvix o de endometrio pendiente de tratamiento, enfermedad pélvica inflamatoria actual y cervicitis purulenta o infección por clamidia o gonorrea activa.
• Efectos esperados: el DIU de cobre puede aumentar el sangrado y los cólicos; el de levonorgestrel y el implante dan sangrado irregular o amenorrea. Explicarlo antes reduce las extracciones precoces.

Anticoncepción de emergencia: opciones y cuándo usarla

Está indicada tras una relación sin protección, un fallo del método (condón roto, olvido de píldoras) o una agresión sexual. No hay condición médica en la que su riesgo supere al beneficio.

No es abortiva y no requiere prueba de embarazo previa. Con un IMC de 30 o más el levonorgestrel puede ser menos eficaz: prefiere el DIU de cobre o el ulipristal, sin negar la pastilla si es lo único disponible. Aprovecha la visita para iniciar un método regular; si usó ulipristal, espera al menos cinco días para empezar uno hormonal, con condón mientras tanto.

Posparto, lactancia y adolescentes

Posparto sin lactancia: los combinados se evitan en las primeras tres semanas por el riesgo trombótico, que sigue alto hasta las seis si hay otros factores. Los métodos de solo progestágeno pueden iniciarse de inmediato.

Posparto con lactancia: los combinados se evitan antes de las seis semanas y, en general, hasta los seis meses, porque pueden reducir la producción de leche. Los métodos de solo progestágeno (implante, píldora, inyectable) y el DIU son compatibles con la lactancia; más detalle en lactancia materna: problemas frecuentes. El método de amenorrea de la lactancia protege solo si se cumplen tres condiciones: menos de seis meses posparto, lactancia exclusiva o casi exclusiva y amenorrea.

DIU posparto: se inserta en las primeras 48 horas o a partir de las cuatro semanas; entre ambos momentos se difiere por mayor riesgo de expulsión y perforación. Planifícalo desde el control prenatal.

Adolescentes: la edad sola no contraindica ningún método. Los LARC son una opción de primera línea por su eficacia. El inyectable trimestral es categoría 2 antes de los 18 años por su efecto sobre la densidad ósea, que se recupera al suspenderlo. Recomienda además el condón contra las infecciones de transmisión sexual.

Consejería y consentimiento informado

La consejería explica eficacia real, efectos esperados (sobre todo los cambios del sangrado), cómo suspender el método y señales de alarma. La decisión es de la paciente.

• Inicio rápido: si puedes estar razonablemente seguro de que no hay embarazo (menos de siete días desde el inicio de la menstruación, sin relaciones desde la última regla, uso correcto de otro método o posparto reciente con lactancia exclusiva y amenorrea), el método se inicia ese mismo día.
• Documenta la presión arterial, los factores de riesgo, la categoría aplicada, el método elegido y la consejería.
• Consentimiento: escrito para los procedimientos (DIU, implante) y, en menores de edad, según la normativa vigente y los protocolos del Ministerio de Salud Pública.

Puntos clave

• Las categorías 1 y 2 de la OMS permiten usar el método; la 3 y la 4 obligan a buscar otra opción.
• Migraña con aura, hipertensión, tabaquismo después de los 35 y trombosis contraindican sobre todo los métodos con estrógeno.
• Los LARC son los métodos más eficaces y sirven a adolescentes y nulíparas.
• La anticoncepción de emergencia no tiene contraindicaciones médicas y el DIU de cobre es la opción más eficaz.
• En lactancia se prefieren los métodos de solo progestágeno y el DIU.

Preguntas frecuentes

¿Necesito un examen pélvico o una citología antes de indicar la píldora?

No. Para iniciar un método hormonal basta la historia clínica dirigida y, si lleva estrógeno, la presión arterial. La citología se hace según el programa de tamizaje, no como requisito para la anticoncepción.

¿Qué ofrezco a una paciente con migraña con aura?

Nunca un método combinado. Sirven el DIU de cobre o de levonorgestrel, el implante y las píldoras de solo progestágeno, que no aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular.

¿Puede una adolescente nulípara usar DIU?

Sí. La OMS la ubica en categoría 2: las ventajas superan a los riesgos. La inserción puede ser más incómoda, pero su eficacia lo compensa.