VIH en atención primaria: prueba, profilaxis y tratamiento, lo que el médico general debe saber

VIH en atención primaria: el médico general como puerta de entrada

Muchas personas con VIH en República Dominicana llegan al diagnóstico tarde, con infecciones oportunistas que se pudieron evitar, como muestra el VIH de diagnóstico tardío. Casi todas pasaron antes por una consulta general: un herpes zóster, una candidiasis oral, una infección de transmisión sexual, un embarazo. La prueba de VIH que no se ofreció ese día es la oportunidad perdida.

Con tratamiento, el VIH es una condición crónica controlable con una tableta diaria, y una persona tratada a tiempo tiene una expectativa de vida cercana a la de la población general. Al médico general le toca ofrecer la prueba, confirmar bien, indicar profilaxis, enlazar al tratamiento y proteger la confidencialidad.

A quién ofrecer la prueba de VIH

Guías como las de los CDC recomiendan ofrecerla de rutina, al menos una vez en la vida, a adolescentes y adultos, sin esperar a que el paciente declare un riesgo. Ofrécela, además, de forma periódica o dirigida en estos casos:

• Cada embarazo, en el primer control prenatal, y repetida según la norma nacional.
• Poblaciones con mayor exposición: hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans, personas que ejercen el trabajo sexual, personas que usan drogas, parejas de personas con VIH, personas con varias parejas sexuales.
• Diagnóstico de tuberculosis, hepatitis B o C, sífilis u otra infección de transmisión sexual.
• Indicadores clínicos: herpes zóster en un adulto joven, candidiasis oral o esofágica, pérdida de peso o diarrea crónica sin causa, fiebre prolongada, neumonías recurrentes, linfadenopatía generalizada, trombocitopenia inexplicada.
• Síndrome mononucleósico con pruebas para Epstein-Barr negativas: puede ser una infección aguda por VIH.
• Después de una exposición de riesgo, incluida la violencia sexual.

Consejería, consentimiento y confidencialidad

La prueba es voluntaria e informada. La información previa puede ser breve: qué detecta, el período de ventana y qué pasa si sale reactiva. La legislación dominicana sobre VIH protege la voluntariedad y la confidencialidad de la prueba y prohíbe exigirla como condición de empleo; la Ley 172-13 trata el dato de salud como sensible.

Después de la prueba:

• Resultado negativo: prevención combinada y repetición si la exposición fue reciente.
• Resultado reactivo: apoyo, confirmación y enlace inmediato al tratamiento. La notificación a las parejas se ofrece y se facilita, siempre con el consentimiento del paciente.

Pruebas rápidas, confirmación y período de ventana

• Las pruebas rápidas dan resultado en minutos. Una prueba no reactiva, sin exposición reciente, descarta la infección.
• Una prueba reactiva no es un diagnóstico. Se confirma con el algoritmo nacional, que combina pruebas distintas en secuencia.
• Período de ventana: las pruebas de cuarta generación de laboratorio, que detectan el antígeno p24 y anticuerpos, identifican la infección antes que las que solo detectan anticuerpos. Si la exposición fue hace pocas semanas, un negativo no descarta la infección: repite la prueba y, ante sospecha de infección aguda, pide carga viral.

Profilaxis posexposición (PEP) y preexposición (PrEP)

Detalles que evitan errores:

• PEP: no retrases la primera dosis por esperar resultados; toma la prueba basal y ajusta después. En la violencia sexual, añade anticoncepción de emergencia, profilaxis de otras infecciones de transmisión sexual, vacuna de hepatitis B y apoyo psicológico. La exposición laboral se detalla en el protocolo del pinchazo accidental.
• PrEP: antes de iniciar, confirma un VIH negativo reciente, mide la creatinina y pide antígeno de superficie de hepatitis B, porque suspender el tenofovir en un portador puede reactivar la hepatitis. La OMS recomienda también opciones inyectables de acción prolongada; verifica su disponibilidad local.
• Ninguna de las dos protege contra otras infecciones de transmisión sexual: el condón sigue indicado.

Inicio temprano de antirretrovirales e indetectable igual a intransmisible

La OMS recomienda tratar a toda persona con VIH, sin importar el conteo de CD4, y ofrecer el inicio el mismo día o dentro de la primera semana del diagnóstico. La excepción es la meningitis criptocócica o tuberculosa, en la que el inicio se difiere unas semanas. El esquema preferido de primera línea es dolutegravir con tenofovir y lamivudina, una tableta diaria.

Estudios basales habituales: CD4, carga viral, hepatitis B y C, sífilis, creatinina, prueba de embarazo, tamizaje de tuberculosis y antígeno criptocócico si los CD4 están bajos. La carga viral de control se hace a los seis meses del inicio y luego de forma periódica.

Indetectable igual a intransmisible: una persona en tratamiento con carga viral indetectable sostenida no transmite el VIH por vía sexual. Decirlo reduce el estigma y mejora la adherencia. No aplica a otras infecciones de transmisión sexual; en la lactancia, la conducta la define la norma nacional.

Coinfecciones, estigma y coordinación con el programa nacional

Coinfecciones que se buscan siempre:

• Tuberculosis: en cada visita; el abordaje está en tuberculosis en el consultorio privado.
• Hepatitis B: el tenofovir con lamivudina trata ambas; nunca se suspende sin plan.
• Hepatitis C, sífilis y otras infecciones de transmisión sexual.
• Con CD4 bajos, profilaxis con cotrimoxazol según la norma.

Confidencialidad y estigma: sin rótulos visibles en el expediente ni en la receta, acceso restringido al dato y nada de conversaciones con familiares sin permiso. Las precauciones estándar son las mismas para todos los pacientes.

Coordinación: el tratamiento antirretroviral, la carga viral y el conteo de CD4 se ofrecen sin costo a través de los servicios de atención integral del programa nacional. Refiere sin demoras y sigue como médico de cabecera: presión arterial, glucosa, lípidos y vacunas. La infección por VIH es de notificación individual semanal, bajo las reglas de confidencialidad del programa.

Puntos clave

• La prueba de VIH se ofrece de rutina, sin esperar a que el paciente declare un riesgo.
• Un resultado reactivo se confirma con el algoritmo nacional antes de dar el diagnóstico.
• La PEP se inicia lo antes posible y nunca después de 72 horas; dura 28 días.
• El tratamiento antirretroviral se inicia pronto, sin importar los CD4, e indetectable es igual a intransmisible.
• La confidencialidad y el enlace con el programa nacional son parte del tratamiento.

Preguntas frecuentes

¿Necesito consentimiento escrito para hacer la prueba de VIH?

La forma de documentar el consentimiento la fija la norma nacional. Como mínimo, anota en el expediente que se informó y que el paciente aceptó.

¿Qué hago si la prueba rápida sale reactiva en mi consultorio?

Comunícalo como reactivo pendiente de confirmar, ofrece apoyo y refiere de inmediato para completar el algoritmo nacional. No inicies tratamiento ni etiquetes el diagnóstico con una sola prueba.

¿La PrEP es solo para hombres que tienen sexo con hombres?

No. Está indicada en cualquier persona VIH negativa con exposición sostenida al riesgo, incluidas mujeres, parejas serodiscordantes y personas que ejercen el trabajo sexual. El esquema por evento, en cambio, no se recomienda en mujeres: su evidencia viene de hombres que tienen sexo con hombres.