Tuberculosis: tamizaje, diagnóstico y tratamiento en el consultorio privado

Tuberculosis en el consultorio privado: el diagnóstico que se retrasa

La tuberculosis sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte en República Dominicana, y buena parte de los pacientes pasa primero por una consulta privada. El patrón se repite: tos de semanas tratada con jarabes y una tanda tras otra de antibióticos, hasta que alguien pide un esputo. Cada semana de retraso son más contactos infectados en la casa y en el trabajo.

Una advertencia práctica: las fluoroquinolonas indicadas para una «bronquitis» mejoran de forma parcial la tuberculosis, retrasan el diagnóstico y favorecen la resistencia. El papel del médico privado en el diagnóstico de la tuberculosis es sospechar, confirmar, notificar y enlazar al paciente con el programa nacional, que ofrece las pruebas y el tratamiento supervisado sin costo.

El sintomático respiratorio: a quién buscarle tuberculosis

El punto de partida es el sintomático respiratorio: toda persona con tos y expectoración de más de 15 días. A ese paciente se le estudia, sin esperar a que aparezcan otros síntomas.

Otros datos que suman sospecha: fiebre vespertina, sudoración nocturna, pérdida de peso, hemoptisis y astenia.

Baja el umbral en los grupos de riesgo:

• Contactos de un caso de tuberculosis pulmonar.
• Personas con VIH: en ellas basta cualquiera de tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna.
• Diabetes, desnutrición, consumo de alcohol o tabaco.
• Tratamiento inmunosupresor, incluidos los anti-TNF y los corticoides a dosis altas.
• Enfermedad renal crónica en diálisis y silicosis.
• Personas privadas de libertad, migrantes en condiciones precarias y trabajadores de salud.

Pruebas para el diagnóstico: baciloscopia, pruebas moleculares y radiografía

Pide esputo de buena calidad, expectorado y no saliva, preferiblemente de la primera hora de la mañana. La tuberculosis extrapulmonar necesita muestra del sitio afectado: líquido pleural, ganglio, líquido cefalorraquídeo. En personas con VIH avanzado, la OMS recomienda además la prueba de LAM en orina.

Tuberculosis latente y tratamiento preventivo

La infección latente es la presencia del bacilo sin enfermedad: no transmite, pero puede activarse. Se detecta con la prueba de tuberculina (PPD) o con un IGRA; ninguna de las dos distingue la infección latente de la enfermedad activa, y ninguna se necesita para diagnosticar la tuberculosis activa.

Antes de indicar tratamiento preventivo hay que descartar la tuberculosis activa con síntomas y radiografía: tratar una enfermedad activa con uno o dos fármacos genera resistencia.

Candidatos principales: convivientes de casos pulmonares, sobre todo niños pequeños; personas con VIH; pacientes que van a iniciar anti-TNF; pacientes en diálisis o candidatos a trasplante; silicosis.

La OMS acepta varios esquemas preventivos: isoniazida durante seis meses, rifampicina durante cuatro meses, isoniazida con rifampicina durante tres meses, e isoniazida con rifapentina semanal durante tres meses. La isoniazida se acompaña de piridoxina en los grupos de riesgo de neuropatía. Qué esquema está disponible lo define el programa nacional.

Esquema estándar, adherencia y TAES

Para la tuberculosis sensible, el esquema de referencia de la OMS dura seis meses: fase intensiva de dos meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, y fase de continuación de cuatro meses con isoniazida y rifampicina, en tabletas de dosis fija combinada ajustadas por peso. La OMS acepta esquemas más cortos en grupos seleccionados; las dosis, los esquemas y los criterios de uso vigentes los define la norma del programa nacional, que además suministra los fármacos.

La adherencia es el tratamiento. El TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado, el DOTS en inglés) significa que alguien observa cada toma. Un tratamiento irregular produce recaídas y tuberculosis resistente, cuyo manejo es mucho más largo y tóxico, como muestra el caso de tuberculosis multirresistente.

Vigila en cada control:

• Peso, para ajustar la dosis.
• Hepatotoxicidad (isoniazida, rifampicina, pirazinamida): náuseas, vómitos o ictericia obligan a suspender y medir transaminasas.
• Rifampicina: colorea de naranja la orina y las lágrimas, y reduce la eficacia de los anticonceptivos hormonales, los anticoagulantes orales y varios antirretrovirales.
• Etambutol: agudeza visual y visión de colores.
• Isoniazida: neuropatía periférica.
• Baciloscopia de control al terminar la fase intensiva y al final del tratamiento, según la norma.

Tuberculosis y VIH: coinfección

• Ofrece la prueba de VIH a toda persona con tuberculosis.
• Busca tuberculosis en toda persona con VIH en cada visita.
• El tratamiento antirretroviral se inicia dentro de las primeras dos semanas del tratamiento antituberculoso, sin importar el conteo de CD4; en la meningitis tuberculosa se difiere unas semanas.
• La rifampicina reduce los niveles de dolutegravir: se administra dos veces al día durante el tratamiento con rifampicina y hasta dos semanas después.

El abordaje del VIH en atención primaria está en VIH: prueba, profilaxis y tratamiento.

Notificación, programa nacional y bioseguridad en el consultorio

La tuberculosis en todas sus formas es de notificación individual semanal, y el sintomático respiratorio se cuenta en el reporte consolidado; el procedimiento está en enfermedades de notificación obligatoria en RD. Coordina con la unidad del programa más cercana al domicilio del paciente para el TAES y para estudiar a los contactos.

En la consulta:

• Identifica a quien tose desde la llegada, entrégale mascarilla quirúrgica y reduce su tiempo en la sala de espera.
• Usa respirador N95 al atender a un sospechoso o a un caso confirmado en un espacio cerrado.
• Prefiere la ventilación natural cruzada; un aire acondicionado que solo recircula no diluye los bacilos.
• Recoge el esputo al aire libre o en un área ventilada, nunca en el baño ni en el consultorio cerrado.

Puntos clave

• Toda tos con expectoración de más de 15 días merece estudio para tuberculosis.
• La prueba molecular rápida es la prueba inicial recomendada por la OMS y detecta resistencia a rifampicina.
• Antes de tratar la infección latente, descarta la enfermedad activa.
• El esquema estándar dura seis meses y solo funciona con adherencia supervisada.
• Toda persona con tuberculosis debe hacerse la prueba de VIH, y cada caso se notifica.

Preguntas frecuentes

¿Una PPD positiva significa que el paciente tiene tuberculosis?

No. Indica infección, actual o pasada, y puede ser positiva por la vacuna BCG. La enfermedad activa se diagnostica con clínica, imagen y pruebas microbiológicas, no con la PPD.

¿Puedo tratar la tuberculosis en mi consultorio sin el programa nacional?

Puedes diagnosticar y dar seguimiento clínico, pero el tratamiento supervisado, los fármacos, el estudio de contactos y el registro del caso pasan por el programa. Trabajar coordinado protege al paciente y a su familia.

¿Cuándo deja de contagiar un paciente con tuberculosis sensible?

La contagiosidad cae rápido tras iniciar un tratamiento eficaz y bien tomado, pero el tiempo varía. La negativización de la baciloscopia de control es el criterio objetivo; mientras tanto, mantén las medidas de protección.