Pinchazo accidental: protocolo de exposición ocupacional a sangre y fluidos

Por qué un pinchazo accidental es una urgencia de horas

El pinchazo accidental es el accidente laboral más frecuente del personal de salud y uno de los peor manejados: la enfermera se lava, se pone una curita y sigue con la jornada. Horas después, cuando alguien pregunta por el paciente fuente, ya pasó el mejor momento para la profilaxis posexposición contra el VIH, que funciona mejor cuanto antes empieza.

Un protocolo de exposición ocupacional a sangre y fluidos se escribe antes del accidente: quién evalúa, dónde se hacen las pruebas y de dónde sale la primera dosis de antirretrovirales a cualquier hora. Aquí va, en orden, lo que recomiendan los CDC y la OMS.

Primeros pasos tras la exposición

• Pinchazo o herida en la piel: lavar de inmediato con agua y jabón.
• Mucosas de boca o nariz: enjuagar con abundante agua.
• Ojos: irrigar con agua limpia o solución salina y retirar los lentes de contacto.
• No exprimir la herida, no succionar y no aplicar cloro ni otros cáusticos: no reducen la transmisión y dañan el tejido.

Después, reportar de inmediato al responsable designado: la evaluación no espera al final del turno.

Evaluación del riesgo: la exposición, el fluido y la fuente

La exposición

Con una fuente infectada, la referencia clásica tras una punción percutánea es un riesgo de alrededor de 0,3 % para VIH, de hasta 30 % para hepatitis B si la fuente es HBeAg positiva y el expuesto no es inmune, y bajo pero real para hepatitis C. Las salpicaduras en mucosas tienen menos riesgo, y la sangre sobre piel intacta no se considera exposición.

Aumentan el riesgo la aguja hueca con sangre visible o que estuvo en una vena o arteria, la lesión profunda y la fuente con carga viral alta.

El fluido

Son potencialmente infecciosos la sangre y los fluidos con sangre visible, el semen, las secreciones vaginales y los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Orina, heces, saliva, vómito, lágrimas y sudor no se consideran infecciosos si no tienen sangre visible.

La fuente

Si la fuente se conoce, se le pide consentimiento para pruebas rápidas de VIH (idealmente de cuarta generación, antígeno y anticuerpo), antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y hepatitis C (anti-VHC, o directamente ARN del VHC si tiene conductas de riesgo recientes), y se revisa su expediente. Si la fuente es desconocida, como una aguja en la basura, se valora caso por caso la probabilidad epidemiológica; no se analizan agujas desechadas.

Pruebas basales del trabajador expuesto

Se toman lo antes posible, idealmente en las primeras 48 horas:

La toma de muestras nunca retrasa la primera dosis de profilaxis.

Profilaxis posexposición para VIH: se inicia en horas

Está indicada tras una exposición de riesgo a una fuente con VIH o con alta probabilidad de tenerlo. Las claves:

• Inicio lo antes posible, idealmente en las primeras horas. Pasadas 72 horas ya no se recomienda.
• Tres fármacos durante 28 días: dos inhibidores nucleósidos (tenofovir con emtricitabina o lamivudina) más un inhibidor de la integrasa (dolutegravir o raltegravir), según disponibilidad y guía nacional.
• Si la fuente resulta negativa y no hay sospecha de infección aguda, la profilaxis se suspende.
• Si la fuente tiene VIH en tratamiento con carga viral indetectable, el riesgo es muy bajo pero no nulo, y las guías difieren sobre si ofrecer la profilaxis: no se descarta sin consultar a un experto, y mientras tanto no se retrasa la primera dosis.
• El embarazo no contraindica la profilaxis; el esquema se ajusta con el especialista.

Se revisa al trabajador a las 72 horas para evaluar tolerancia y resultados de la fuente. Hasta completar el seguimiento: preservativo y no donar sangre. La prueba de VIH se repite a las 6 semanas y a los 4 meses si es de cuarta generación; con pruebas anteriores, el seguimiento llega a los 6 meses. Más detalle en VIH en atención primaria.

Hepatitis B según el estado de vacunación

Es la más transmisible y la más prevenible. La conducta depende de la vacunación y de la respuesta a ella:

La IGHB (0,06 mL/kg intramuscular) y la vacuna se aplican lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas y en sitios distintos. Su eficacia pasados 7 días no está demostrada. Tras un refuerzo, se repite el anti-HBs en uno a dos meses.

Hepatitis C: no hay profilaxis, hay seguimiento

No existe profilaxis para la hepatitis C: lo que cambia el pronóstico es detectarla temprano. Si la fuente tiene ARN del VHC positivo, anti-VHC positivo sin ARN disponible o estado desconocido, los CDC recomiendan:

• ARN del VHC en el expuesto entre las 3 y 6 semanas.
• Si es negativo, anti-VHC final entre los 4 y 6 meses.
• Si se confirma la infección, referencia para tratamiento con antivirales de acción directa, que curan a la gran mayoría.

Registro del accidente y prevención

Cada exposición se documenta: fecha y hora, procedimiento, dispositivo, tipo y profundidad de la lesión, fluido, datos de la fuente, primeros auxilios, pruebas, profilaxis y seguimiento. Ese registro sustenta el reporte como accidente de trabajo en el régimen de riesgos laborales de la seguridad social (Ley 87-01) y muestra dónde fallan los procesos.

La prevención es más eficaz que cualquier profilaxis:

• Vacunación completa contra hepatitis B de todo el personal, con anti-HBs posvacunal documentado.
• No reencapuchar; si es inevitable, técnica de una sola mano.
• Contenedor rígido al alcance de la mano en cada punto de uso, cerrado a tres cuartos de su capacidad.
• Dispositivos con mecanismo de seguridad cuando existan, y zona neutra para pasar instrumental cortante.

El resto de las medidas del consultorio está en bioseguridad: desinfección y residuos.

Puntos clave

• Lavar con agua y jabón, no exprimir ni aplicar cáusticos, y reportar de inmediato.
• La profilaxis contra el VIH se inicia en horas, dura 28 días y no se recomienda después de 72 horas.
• En hepatitis B manda la vacunación documentada; el no inmune expuesto a fuente positiva o desconocida recibe inmunoglobulina y vacuna.
• La hepatitis C no tiene profilaxis: se busca con ARN a las 3 a 6 semanas y se trata si aparece.
• Todo accidente se registra y se reporta como accidente de trabajo.

Preguntas frecuentes

¿Hay que exprimir la herida para que salga la sangre?

No. Exprimir, succionar o aplicar antisépticos fuertes no reduce el riesgo y puede dañar el tejido. Se lava con agua y jabón y se busca evaluación de inmediato.

¿Qué pasa si el paciente fuente se niega a hacerse las pruebas?

Las pruebas a la fuente requieren su consentimiento. Si se niega, se maneja como fuente de estado desconocido: se valora el riesgo epidemiológico y, si es relevante, se indica la profilaxis sin esperar.

¿El trabajador puede seguir trabajando mientras recibe la profilaxis?

Sí. La exposición no obliga a apartarlo de la atención de pacientes. Necesita completar los 28 días, controles de tolerancia y su seguimiento serológico.