Otitis media aguda en niños: cuándo dar antibiótico y cuándo observar

Por qué el tratamiento de la otitis media aguda empieza por un buen diagnóstico

La otitis media aguda es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica y de prescripción de antibióticos en niños. Buena parte de esas recetas sobra: muchos oídos «rojos» son niños que lloraron durante el examen, o tienen líquido sin infección aguda. Y la mayoría de las otitis verdaderas mejoran solas en pocos días.

El tratamiento correcto depende de tres preguntas: ¿es de verdad una otitis media aguda?, ¿qué edad tiene el niño? y ¿qué tan severo está? Con eso se decide entre antibiótico inmediato u observación vigilada, siempre con analgesia.

Diagnóstico otoscópico: el abombamiento es la clave

Según la Academia Americana de Pediatría (AAP), el diagnóstico exige ver la membrana timpánica y encontrar efusión en el oído medio con inflamación aguda:

• Abombamiento moderado o severo de la membrana timpánica, o
• Otorrea de inicio reciente que no se explica por una otitis externa, o
• Abombamiento leve con otalgia de menos de 48 horas (en el niño que no habla: se toca o se jala la oreja) o con eritema intenso de la membrana.

Un tímpano solo enrojecido no basta: el llanto, la fiebre y el esfuerzo lo enrojecen. Sin efusión en el oído medio no hay otitis media aguda. La otoscopia neumática, cuando está disponible, confirma la movilidad reducida de la membrana.

Retira el cerumen si impide ver la membrana, con buena luz y el niño bien sujeto. Anota en el expediente qué viste en cada oído: eso define si es unilateral o bilateral y orienta las visitas siguientes.

Antibiótico u observación: criterios por edad y severidad

Se considera otitis severa la que cursa con otalgia moderada o severa, otalgia de 48 horas o más, o fiebre de 39 °C o más. La decisión se resume así:

La observación vigilada no es «no hacer nada». Requiere tres condiciones:

1. Decisión compartida con los padres, que entienden el plan.
2. Analgesia desde el primer momento.
3. Un mecanismo seguro de seguimiento: revisión o contacto a las 48-72 horas, o una receta diferida que los padres solo usan si el niño empeora o no mejora en ese plazo.

Si no puedes garantizar el seguimiento, por distancia o porque la familia no podrá volver, indica el antibiótico.

El menor de 6 meses queda fuera de la guía de la AAP y recibe antibiótico. Si tiene menos de 2 meses y fiebre, evalúalo además como lactante febril: no atribuyas la fiebre al oído sin descartar una infección bacteriana grave.

Amoxicilina a dosis alta: dosis, alternativas y duración

La amoxicilina a 80-90 mg/kg/día, dividida en dos tomas, es la primera línea: la dosis alta cubre a la mayoría de los neumococos con sensibilidad intermedia a la penicilina.

Usa amoxicilina con ácido clavulánico (con el componente de amoxicilina a 90 mg/kg/día) si el niño recibió amoxicilina en los últimos 30 días, si tiene conjuntivitis purulenta concomitante (sugiere Haemophilus influenzae no tipificable) o si tiene antecedente de otitis recurrente que no respondió a la amoxicilina.

Alergia a la penicilina: si la reacción no fue grave ni inmediata, las cefalosporinas orales de segunda o tercera generación (cefuroxima, cefpodoxima, cefdinir) son alternativas aceptadas; la ceftriaxona intramuscular sirve cuando no tolera la vía oral. En alergia inmediata grave, individualiza y consulta.

Duración recomendada:

• Menores de 2 años y cualquier niño con síntomas severos: 10 días.
• De 2 a 5 años con otitis leve o moderada: 7 días.
• De 6 años en adelante con otitis leve o moderada: 5 a 7 días.

Si no mejora en 48-72 horas con antibiótico, reexamina el oído: confirma el diagnóstico, descarta una complicación y cambia a amoxicilina con clavulánico o, si ya la recibía, a ceftriaxona. Para el uso prudente de antibióticos en la consulta, revisa uso racional de antibióticos en el paciente ambulatorio.

Analgesia: lo que siempre se indica

El dolor es el síntoma que más preocupa a la familia y el antibiótico no lo quita en las primeras 24 horas. Indica siempre paracetamol o ibuprofeno a dosis por peso, en horario durante los primeros días. Los descongestionantes, antihistamínicos y gotas óticas con antibiótico no aportan beneficio en la otitis media aguda con tímpano íntegro. Recuerda a los padres las señales de alarma generales de la fiebre en el niño.

Otitis media con efusión, otitis recurrente y cuándo referir a ORL

La otitis media con efusión es líquido en el oído medio sin signos de inflamación aguda. Es frecuente después de una otitis aguda y suele resolverse sola. No se trata con antibióticos, corticoides, antihistamínicos ni descongestionantes: se vigila durante tres meses y se evalúa la audición si persiste o si hay retraso del lenguaje.

La otitis recurrente se define como tres o más episodios en seis meses, o cuatro en un año con al menos uno en los últimos seis meses. La profilaxis antibiótica no se recomienda.

Refiere a otorrinolaringología cuando haya:

• Otitis media aguda recurrente, para valorar tubos de ventilación.
• Efusión bilateral de tres meses o más con hipoacusia, retraso del lenguaje o problemas escolares.
• Perforación que no cierra, otorrea crónica o sospecha de colesteatoma (retracción de la membrana, otorrea fétida persistente).
• Complicaciones: mastoiditis (dolor, edema y eritema retroauricular con el pabellón desplazado), parálisis facial, vértigo o signos meníngeos. Estas van a emergencia, no a una cita programada.

Prevención: vacunas, lactancia y humo

• Vacunas al día: la antineumocócica conjugada y la vacuna anual contra la influenza reducen los episodios.
• Lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses; evita dar el biberón con el niño acostado.
• Cero humo de tabaco en la casa y en el carro, y también el humo de leña o carbón al cocinar.
• Chupete: reducir su uso a partir de los seis meses en niños con otitis frecuentes.
• Guardería: lavado de manos y manejo de los catarros, que preceden a casi todas las otitis.

Puntos clave

• Sin abombamiento de la membrana u otorrea reciente, no hay diagnóstico de otitis media aguda.
• Menores de 6 meses, niños con síntomas severos y menores de 2 años con otitis bilateral reciben antibiótico.
• La observación vigilada es válida en casos no severos si se garantiza la reevaluación a las 48-72 horas.
• La amoxicilina a 80-90 mg/kg/día en dos tomas es la primera línea; la analgesia se indica siempre.
• La otitis media con efusión no se trata con antibiótico: se vigila y se evalúa la audición si persiste.

Preguntas frecuentes

¿Todo tímpano rojo es una otitis media aguda?

No. El llanto y la fiebre enrojecen la membrana. El diagnóstico requiere efusión en el oído medio con abombamiento u otorrea reciente, o abombamiento leve con otalgia reciente o eritema intenso.

¿Cuándo es seguro observar sin antibiótico?

En niños de 6 a 23 meses con otitis unilateral no severa y en mayores de 2 años con otitis no severa, uni o bilateral, siempre que la familia acepte el plan y puedas reevaluar o activar la receta diferida en 48-72 horas.

¿Hay que referir al ORL a todo niño con líquido en el oído después de una otitis?

No. La efusión posotitis suele resolverse en semanas. Se refiere si persiste tres meses o más con pérdida auditiva o retraso del lenguaje, o si hay otitis recurrentes.