Uso racional de antibióticos en consulta ambulatoria: faringitis, sinusitis y bronquitis

Uso racional de antibióticos: el problema empieza en la consulta ambulatoria

La mayor parte de los antibióticos que se consumen se recetan fuera del hospital, y una proporción importante va a infecciones respiratorias que son virales. Faringitis, sinusitis y bronquitis aguda llenan la consulta del lunes, y con ellas llega el paciente que «siempre se pone bien con la amoxicilina» o que ya compró algo en la farmacia.

El uso racional de antibióticos no es negarlos: es darlos a quien se beneficia, con el fármaco y la duración correctos, y explicar bien por qué no a los demás. Estas son las reglas de decisión que se desprenden de las guías de IDSA, NICE y la OMS.

Faringitis: criterios de Centor y cuándo dar antibiótico

Solo una minoría de las faringitis del adulto es estreptocócica; la mayoría son virales. El motivo para tratar es el estreptococo del grupo A: el antibiótico acorta algo los síntomas, reduce el contagio y las complicaciones supurativas y previene la fiebre reumática.

Los criterios de Centor suman un punto cada uno:

• Fiebre mayor de 38 °C.
• Ausencia de tos.
• Adenopatías cervicales anteriores dolorosas.
• Exudado o inflamación amigdalar.

La modificación de McIsaac suma un punto entre los 3 y los 14 años y resta uno a partir de los 45.

Tos, rinorrea, disfonía, conjuntivitis o aftas orientan a virus. Si tratas, la primera línea sigue siendo la penicilina: amoxicilina por 10 días o penicilina benzatínica intramuscular en dosis única. En alergia a la penicilina sin anafilaxia se usa una cefalosporina de primera generación; con anafilaxia, un macrólido o clindamicina, sabiendo que existe resistencia a macrólidos. Evita la amoxicilina si sospechas mononucleosis (adolescente o adulto joven con adenopatías posteriores, esplenomegalia o fatiga marcada): provoca exantema.

Hay complicaciones que no se tratan en casa: trismo, voz apagada o desviación de la úvula sugieren absceso periamigdalino; babeo o estridor obligan a referir de urgencia.

Sinusitis aguda: cómo distinguir la viral de la bacteriana

Casi toda rinosinusitis aguda empieza como un resfriado y se resuelve sola en 7 a 10 días. El color de la secreción no distingue virus de bacteria. IDSA propone sospechar sinusitis bacteriana en tres escenarios:

1. Persistencia: síntomas de 10 días o más sin ninguna mejoría.
2. Inicio severo: fiebre de 39 °C o más con secreción purulenta o dolor facial durante 3 a 4 días seguidos desde el comienzo.
3. Doble empeoramiento: el paciente mejoraba de un cuadro viral típico y, hacia el quinto o sexto día, vuelve a empeorar con fiebre, cefalea o más secreción.

Aun con criterios, la observación vigilada es razonable en el adulto con síntomas leves y seguimiento asegurado. Si tratas, amoxicilina con o sin clavulánico por 5 a 7 días en el adulto. Para todos: lavados nasales con solución salina, corticoide intranasal y analgésicos; antihistamínicos y descongestionantes no se recomiendan de rutina. La radiografía de senos paranasales no hace falta para el diagnóstico.

Refiere de urgencia si hay edema o eritema periorbitario, alteración visual, diplopía, cefalea intensa, rigidez de nuca o alteración del estado mental.

Bronquitis aguda: casi nunca necesita antibiótico

La bronquitis aguda es una tos, con o sin expectoración, que suele durar alrededor de tres semanas en un adulto sin enfermedad pulmonar crónica. Es viral en la gran mayoría. El esputo verde o amarillo no indica infección bacteriana, y los antibióticos no acortan la tos de forma relevante en adultos sanos; sí suman efectos adversos.

Lo importante es no confundirla con neumonía. En el adulto sano, sospecha neumonía y pide radiografía de tórax si hay:

• Frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm.
• Frecuencia respiratoria mayor de 24 rpm.
• Temperatura mayor de 38 °C.
• Hallazgos focales en la auscultación.

Piensa en tos ferina si la tos es paroxística, con gallo inspiratorio o vómitos después de toser; esa sí se estudia y se trata con macrólido. En el paciente con EPOC, la exacerbación tiene sus propios criterios, descritos en EPOC: grupos GOLD y tratamiento escalonado. El manejo de la bronquitis es sintomático, y lo que más ayuda es decirle al paciente cuánto va a durar la tos: si espera que se quite en tres días, a la semana vuelve pidiendo antibiótico.

Cómo manejar la expectativa del paciente y la prescripción diferida

Los estudios muestran que el médico sobrestima cuánto espera el paciente un antibiótico, y que la satisfacción depende más de sentirse examinado y escuchado que de salir con una receta. Lo que funciona:

• Pregunta qué le preocupa y qué espera de la consulta antes de dar tu plan.
• Examina de forma visible y explica lo que encontraste.
• Nombra el diagnóstico y explica por qué el antibiótico no ayudaría.
• Da un plan concreto para los síntomas y la duración esperada del cuadro.
• Deja claras las señales para volver: fiebre alta que no cede, dificultad para respirar, empeoramiento después de haber mejorado.

La prescripción diferida es la herramienta intermedia: entregas la receta con la instrucción de usarla solo si los síntomas no mejoran o empeoran pasado cierto número de días. En ensayos clínicos reduce mucho el consumo de antibióticos con resultados y satisfacción parecidos a los de la prescripción inmediata. Anota en el expediente la instrucción que diste.

Resistencia antimicrobiana: un problema de salud pública que empieza en cada receta

La OMS considera la resistencia antimicrobiana una de las principales amenazas para la salud pública mundial. Cada antibiótico innecesario selecciona bacterias resistentes en el paciente y en su entorno, y las consecuencias aparecen después en cuidados intensivos, como muestra el caso de la resistencia antimicrobiana en una UCI dominicana.

La clasificación AWaRe de la OMS ayuda a elegir: los antibióticos del grupo Acceso (amoxicilina, penicilina, cefalexina, nitrofurantoína) deben ser la base de la prescripción ambulatoria; los del grupo Vigilancia (quinolonas, macrólidos, cefalosporinas de tercera generación) se reservan para indicaciones precisas, y los de Reserva, para infecciones multirresistentes. En un medio donde muchos pacientes llegan automedicados, la receta del médico también educa.

Puntos clave

• Faringitis con Centor de 0 a 1: ni prueba ni antibiótico; con 2 o más, confirma el estreptococo antes de tratar.
• Sinusitis bacteriana: síntomas de 10 días o más, inicio severo o doble empeoramiento; fuera de eso, es viral.
• La bronquitis aguda en el adulto sano no necesita antibiótico; descarta neumonía con signos vitales y auscultación.
• La prescripción diferida reduce el consumo de antibióticos sin empeorar los resultados.
• Prefiere el grupo Acceso de la OMS y la duración eficaz más corta.

Preguntas frecuentes

¿El moco verde significa que hace falta antibiótico?

No. El color de la secreción nasal o del esputo refleja inflamación, no el tipo de germen. En la sinusitis, lo que orienta a bacteria es la duración, la severidad inicial y el doble empeoramiento.

¿Qué hago si el paciente exige un antibiótico para una bronquitis?

Explora qué le preocupa, explica cuánto dura la tos y por qué el antibiótico no la acorta, y deja señales de alarma claras. Ante una duda razonable, la prescripción diferida es un punto medio.

¿Cuántos días de antibiótico necesita una faringitis estreptocócica?

Con penicilina o amoxicilina oral, 10 días: es el esquema que previene la fiebre reumática. La penicilina benzatínica en dosis única es la alternativa cuando se duda de la adherencia.