EPOC: espirometría, grupos GOLD y tratamiento escalonado
Este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individualizado ni la relación médico-paciente. Verifica siempre las dosis, guías y normativas vigentes.
EPOC: una enfermedad que se diagnostica tarde
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) llega tarde a la consulta: el paciente atribuye la disnea a la edad o al «cigarrillo de siempre», y se le trata como bronquitis repetidas sin pedir una espirometría. En República Dominicana hay que sumar otro factor: muchas mujeres de zonas rurales cocinaron durante años con leña o carbón y desarrollan EPOC sin haber fumado nunca.
El tratamiento de la EPOC según la Iniciativa Global para la EPOC (GOLD) es sencillo si se siguen tres pasos: confirmar con espirometría, clasificar por síntomas y exacerbaciones, y escalar con broncodilatadores de acción larga, sin olvidar lo que no se compra en la farmacia.
Cuándo sospechar EPOC y cómo confirmarla con espirometría
Sospecha EPOC en todo adulto, sobre todo después de los 40 años, con disnea progresiva, tos crónica, expectoración o infecciones respiratorias bajas repetidas, y con exposición a factores de riesgo:
- Tabaquismo activo o pasado.
- Humo de biomasa (leña, carbón) en la cocina.
- Polvos y químicos en el trabajo.
- Antecedente de tuberculosis, asma o infecciones respiratorias graves en la infancia.
La espirometría es obligatoria: una relación FEV1/FVC menor de 0,70 después del broncodilatador confirma limitación persistente del flujo aéreo en el paciente con síntomas y exposición. La gravedad de la obstrucción se gradúa por el FEV1 posbroncodilatador:
| Grado GOLD | FEV1 (% del predicho) |
|---|---|
| 1, leve | 80 % o más |
| 2, moderada | 50-79 % |
| 3, grave | 30-49 % |
| 4, muy grave | Menos de 30 % |
GOLD recomienda además medir una vez la alfa-1 antitripsina en todo paciente con EPOC, sobre todo si es joven o tiene poca exposición. La radiografía de tórax sirve para descartar otras causas, no para diagnosticar EPOC.
Grupos GOLD A, B y E: síntomas y exacerbaciones
El grado espirométrico no decide el tratamiento inicial; lo deciden los síntomas y la historia de exacerbaciones. Los síntomas se miden con la escala de disnea mMRC o con el cuestionario CAT.
| Grupo | Exacerbaciones en el último año | Síntomas |
|---|---|---|
| A | 0 o 1 moderada, sin hospitalización | mMRC 0-1 o CAT menor de 10 |
| B | 0 o 1 moderada, sin hospitalización | mMRC 2 o más o CAT de 10 o más |
| E | 2 o más moderadas, o 1 o más con hospitalización | Cualquiera |
Una exacerbación moderada es la que requiere antibiótico o corticoide oral; la grave, la que lleva a emergencia u hospitalización.
Tratamiento farmacológico escalonado
Tratamiento inicial según grupo:
- Grupo A: un broncodilatador, preferiblemente de acción larga.
- Grupo B: doble broncodilatación con antimuscarínico de acción larga (LAMA, como tiotropio) y agonista beta-2 de acción larga (LABA), idealmente en un solo inhalador.
- Grupo E: LAMA con LABA; si los eosinófilos en sangre son 300 células/µL o más, considerar triple terapia con corticoide inhalado.
Todos deben tener un broncodilatador de acción corta para rescate.
Cuándo usar corticoide inhalado: GOLD no recomienda en la EPOC la combinación de LABA con corticoide inhalado sin LAMA; si hay indicación de corticoide, la opción es la triple terapia. Favorecen añadirlo la hospitalización previa por exacerbación, dos o más exacerbaciones moderadas al año pese al tratamiento broncodilatador, eosinófilos de 300 células/µL o más y el asma concomitante. Lo desaconsejan las neumonías repetidas, los eosinófilos por debajo de 100 células/µL y el antecedente de infección por micobacterias.
En el seguimiento: si persiste la disnea con un broncodilatador, pasa a doble. Si persisten las exacerbaciones con doble broncodilatación, añade corticoide inhalado cuando los eosinófilos son 100 o más; con menos, el especialista puede valorar roflumilast o azitromicina en casos seleccionados. Revisa la técnica del inhalador en cada consulta; los pasos y errores son los mismos que en el asma del adulto.
Lo que no se receta: tabaco, rehabilitación, vacunas y oxígeno
- Cesación tabáquica: es la intervención que más cambia la evolución. Consejo breve en cada visita y apoyo farmacológico (sustitutos de nicotina, vareniclina o bupropión, según disponibilidad). Pregunta también por el humo en la cocina.
- Rehabilitación pulmonar: mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida; está indicada con síntomas importantes y tras una hospitalización por exacerbación.
- Vacunación: influenza anual, neumococo, COVID-19, virus sincitial respiratorio en adultos mayores y tosferina si no la recibió, según el esquema nacional y la disponibilidad.
- Oxígeno domiciliario: indicado con PaO2 de 55 mmHg o menos o saturación de 88 % o menos en reposo, confirmada dos veces en tres semanas; o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg si hay hipertensión pulmonar, edemas por insuficiencia cardíaca derecha o policitemia. Mejora la supervivencia cuando se usa al menos 15 horas al día.
Exacerbación de EPOC en consulta
La exacerbación es un empeoramiento de la disnea, la tos o la expectoración que se instala en 14 días o menos. Descarta neumonía, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar y neumotórax.
Manejo ambulatorio de la exacerbación sin criterios de gravedad:
- Broncodilatador de acción corta: salbutamol, con o sin ipratropio, a demanda.
- Prednisona 40 mg al día por 5 días.
- Antibiótico si aumentó la purulencia del esputo junto con más disnea o más volumen de esputo, por 5 a 7 días y según la resistencia local.
- Control en pocos días y, pasada la crisis, revisión del tratamiento de base.
Refiere a emergencia si hay disnea de reposo que empeora rápido, saturación baja, confusión o somnolencia, cianosis o edemas nuevos, falta de respuesta al tratamiento inicial o comorbilidades graves. En el hospital, la meta de saturación es de 88 a 92 % para no agravar la hipercapnia, y algunos pacientes necesitan ventilación no invasiva.
Puntos clave
- Sin espirometría no hay diagnóstico de EPOC: FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,70.
- Pregunta siempre por humo de leña o carbón: la EPOC no es solo del fumador.
- El tratamiento inicial depende del grupo GOLD: en A, un broncodilatador; en B y E, doble broncodilatación de acción larga.
- El corticoide inhalado se reserva para el paciente que se exacerba con eosinófilos elevados o asma concomitante, y va en triple terapia, no con LABA solo.
- Cesación tabáquica, rehabilitación, vacunas y oxígeno cuando está indicado cambian el pronóstico.
Preguntas frecuentes
¿Se puede diagnosticar EPOC solo con la clínica y la radiografía?
No. La radiografía puede ser normal o mostrar una hiperinsuflación inespecífica. El diagnóstico exige espirometría con FEV1/FVC menor de 0,70 después del broncodilatador.
¿Cómo diferencio la EPOC del asma?
El asma suele empezar antes, tiene síntomas muy variables y obstrucción reversible; la EPOC aparece tras años de exposición y la obstrucción persiste después del broncodilatador. Algunos pacientes tienen rasgos de ambas y necesitan corticoide inhalado.
¿El paciente con EPOC debe usar oxígeno siempre?
Solo si cumple los criterios de hipoxemia crónica en reposo. El oxígeno sin indicación no mejora la supervivencia; la disnea sin hipoxemia se trata con broncodilatadores y rehabilitación.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (actualización anual, aprox. 2025).
- NICE. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management, NG115 (2018, actualizada 2019).
- American Thoracic Society y European Respiratory Society. Estándares técnicos de espirometría (2019).
- Organización Mundial de la Salud. Directriz clínica para el tratamiento del abandono del tabaco en adultos (2024).
- CDC. Calendario de vacunación del adulto, recomendaciones del ACIP (actualización anual).