Asma en adultos: escalones de tratamiento GINA y técnica correcta del inhalador

Asma en adultos: por qué el tratamiento falla antes de llegar al fármaco

El adulto con asma que llega a la consulta suele traer el mismo patrón: un salbutamol en la cartera que usa varias veces por semana, visitas a emergencia para nebulizarse y ningún tratamiento de base. Casi nunca le falta un medicamento nuevo; le faltan un diagnóstico confirmado, corticoide inhalado y una técnica de inhalación que funcione.

Esta guía resume el tratamiento del asma en adultos según la Iniciativa Global para el Asma (GINA): confirmar el diagnóstico, medir el control, subir o bajar de escalón, dejar un plan de acción escrito y enseñar a usar el inhalador.

Diagnóstico del asma: espirometría con prueba broncodilatadora

El diagnóstico se apoya en dos elementos. Primero, síntomas respiratorios variables (sibilancias, disnea, opresión torácica, tos) que cambian en el tiempo y en intensidad, empeoran de noche o de madrugada y se disparan con ejercicio, risa, alérgenos, aire frío o infecciones virales. Segundo, limitación variable del flujo espiratorio documentada:

• Espirometría: relación FEV1/FVC reducida en algún momento, con respuesta broncodilatadora significativa. El criterio clásico en adultos es un aumento del FEV1 mayor de 12 % y de 200 mL tras el broncodilatador; las normas de interpretación de ATS/ERS lo expresan como porcentaje del valor predicho.
• Otras pruebas: variabilidad del flujo espiratorio máximo en registros de dos semanas, mejoría del FEV1 tras unas semanas de corticoide inhalado o prueba de provocación bronquial.

Una espirometría normal en un día bueno no descarta el asma: repítela con síntomas. Si puedes, confirma antes de iniciar el corticoide, porque después cuesta más demostrar la variabilidad. En el fumador o exfumador mayor de 40 años con obstrucción que no revierte, piensa en EPOC; lo explicamos en EPOC: espirometría y grupos GOLD.

Cómo evaluar el control del asma

GINA pregunta por las últimas cuatro semanas:

1. ¿Síntomas diurnos más de dos veces por semana?
2. ¿Algún despertar nocturno por asma?
3. ¿Rescatador más de dos veces por semana, sin contar el uso antes del ejercicio?
4. ¿Alguna limitación de la actividad por el asma?

Ninguna respuesta positiva: asma bien controlada. Una o dos: parcialmente controlada. Tres o cuatro: no controlada.

Evalúa también el riesgo de crisis: síntomas no controlados, uso alto de salbutamol (tres o más inhaladores al año se asocian a más crisis), corticoide inhalado insuficiente o mal usado, FEV1 bajo, crisis en el último año, antecedente de intubación, tabaquismo, obesidad y embarazo. Pregunta por humo de leña o de carbón y por exposiciones en el trabajo.

Escalones GINA: el corticoide inhalado siempre, el salbutamol solo ya no

El cambio más importante de GINA: en adolescentes y adultos no se recomienda tratar con salbutamol (SABA) solo, ni siquiera en el asma leve. El SABA alivia pero no trata la inflamación, y su uso sin corticoide se asocia a más crisis graves y a mayor mortalidad. Todo paciente con asma recibe corticoide inhalado, diario o a demanda.

GINA describe dos vías. La preferida usa corticoide inhalado con formoterol (budesonida-formoterol) como rescatador, porque reduce las crisis graves frente al salbutamol:

Dosis diaria de corticoide inhalado en adultos según GINA: budesonida baja 200-400 µg, media 400-800 µg, alta más de 800 µg; fluticasona propionato baja 100-250 µg, media 250-500 µg, alta más de 500 µg.

Antes de subir de escalón revisa técnica del inhalador, adherencia, desencadenantes, comorbilidades (rinitis, reflujo, obesidad, apnea del sueño, ansiedad) y si el diagnóstico es correcto. Tras tres meses de buen control, baja el corticoide gradualmente, sin suspenderlo. Evita betabloqueadores no selectivos y pregunta por crisis con aspirina o AINE.

Plan de acción escrito

Todo paciente con asma sale con un plan escrito que diga:

• Su tratamiento de base y su rescatador, con dosis.
• Cómo reconocer que empeora: más síntomas, más rescate, despertares, flujo máximo en descenso.
• Qué hacer: aumentar el rescatador y, según su vía, el corticoide inhalado; cuándo iniciar prednisona oral (en adultos, habitualmente 40-50 mg al día por 5 a 7 días) y cuándo llamar.
• Cuándo ir a emergencia: disnea que no le deja hablar frases completas, labios morados, somnolencia, confusión o falta de respuesta al rescatador.

Revisa el plan después de cada crisis. La lógica es la misma que en el asma infantil, adaptada al adulto.

Técnica del inhalador paso a paso y errores frecuentes

La mayoría de los pacientes usa mal su inhalador, y casi nadie lo comprueba. Pide en cada consulta: «enséñame cómo lo usas».

Inhalador presurizado (spray):

1. Quitar la tapa y agitar.
2. Exhalar por completo, lejos de la boquilla.
3. Sellar los labios alrededor de la boquilla.
4. Empezar a inhalar lento y profundo y, al mismo tiempo, presionar el cartucho.
5. Seguir inhalando lento hasta llenar los pulmones.
6. Aguantar la respiración unos 10 segundos.
7. Esperar un momento antes del segundo disparo.
8. Enjuagarse la boca y escupir si contiene corticoide.

Con aerocámara, un disparo a la vez y respirar dentro de la cámara; es la mejor opción si hay mala coordinación o dosis altas.

Inhalador de polvo seco: no se agita, se carga según el dispositivo, se exhala lejos de él (nunca dentro) y se inhala rápido y fuerte, no lento.

Errores más frecuentes: no exhalar antes, disparar y después inhalar, inhalar despacio un polvo seco, no aguantar la respiración, varios disparos seguidos en la aerocámara y usar un inhalador vacío por no llevar la cuenta de dosis.

Cuándo referir al neumólogo

• Diagnóstico dudoso o sospecha de asma ocupacional.
• Asma no controlada en el escalón 4 pese a buena técnica y adherencia.
• Dos o más ciclos de corticoide oral en un año, o una crisis casi fatal con intubación o cuidados intensivos.
• Sospecha de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, aspergilosis broncopulmonar alérgica u otro fenotipo complejo.
• Candidato a tratamiento biológico.

Puntos clave

• El asma se confirma con variabilidad del flujo espiratorio; una espirometría normal en un día bueno no la descarta.
• El salbutamol solo ya no se recomienda en adultos: todo paciente necesita corticoide inhalado.
• La vía preferida de GINA usa budesonida-formoterol como rescatador en todos los escalones.
• Antes de subir de escalón, revisa técnica, adherencia, desencadenantes y comorbilidades.
• Todo paciente sale con un plan de acción escrito y una técnica de inhalación comprobada.

Preguntas frecuentes

¿Puede un paciente con asma leve usar solo salbutamol cuando lo necesita?

No según GINA: incluso el asma leve puede dar crisis graves. La opción preferida es budesonida-formoterol a demanda; la alternativa, corticoide inhalado diario a dosis baja con salbutamol de rescate.

¿Cada cuánto hay que revisar el control?

Entre uno y tres meses después de iniciar o cambiar el tratamiento, y luego cada tres a doce meses según la estabilidad. Tras una crisis, en la semana siguiente.

¿El corticoide inhalado a dosis baja tiene efectos adversos importantes?

A dosis baja o media son poco frecuentes y casi siempre locales: disfonía y candidiasis oral, que se previenen enjuagándose y usando aerocámara. Las dosis altas prolongadas sí obligan a vigilar efectos sistémicos.