Fiebre en el niño: cuándo preocuparse y cuándo no

Fiebre en niños: el motivo de consulta más frecuente y el más temido

La fiebre en niños es la razón número uno por la que una madre llega a la emergencia a las dos de la mañana. La inmensa mayoría de los episodios son infecciones virales que se resuelven solas. El reto del médico es doble: no pasar por alto la minoría grave (sepsis, meningitis, infección urinaria, dengue con signos de alarma) y no convertir cada fiebre en una batería de análisis y antibióticos.

Esta guía resume cómo medirla, qué hacer según la edad, las banderas rojas, los antipiréticos por peso y qué decirle a los padres por escrito.

Qué es fiebre y cómo medirla bien

Se considera fiebre una temperatura rectal de 38 °C o más. La rectal es la medición de referencia en el lactante pequeño. La axilar es cómoda pero subestima la temperatura central: si en un lactante la axilar está en el límite, confirma con una rectal. Los termómetros de tímpano y de frente son menos precisos en los primeros meses. La mano en la frente no es una medición.

Dos ideas que conviene fijar:

• La altura de la fiebre no distingue bien lo viral de lo bacteriano, aunque una temperatura muy alta en el lactante pequeño aumenta la sospecha.
• La respuesta al antipirético tampoco: que la fiebre baje con paracetamol no descarta una infección bacteriana.

Fiebre sin foco según la edad

La edad es el factor que más cambia la conducta.

En el menor de 3 meses con fiebre, la regla es sencilla: no se maneja por teléfono ni se despacha con un antipirético. Tiene riesgo real de infección bacteriana grave aunque se vea bien. Entre los 3 y los 6 meses, una temperatura de 39 °C o más también merece una evaluación cuidadosa.

La infección urinaria es la infección bacteriana oculta más frecuente en el lactante febril sin foco. Toma la muestra por sondaje o punción suprapúbica para el cultivo: la bolsa recolectora solo sirve si sale negativa.

Fiebre de cinco días o más obliga a reevaluar: piensa en infección urinaria, neumonía, dengue, fiebre tifoidea y enfermedad de Kawasaki: fiebre de cinco días o más con cuatro de cinco criterios (conjuntivitis sin secreción, cambios en labios y lengua, exantema, cambios en manos y pies, adenopatía cervical).

Banderas rojas: cuándo preocuparse de verdad

Cualquiera de estos signos convierte una fiebre común en una urgencia:

• Aspecto tóxico: palidez, piel moteada o grisácea, cianosis.
• Alteración de la conciencia: no despierta bien, no mantiene la vigilia, llanto débil o agudo e inconsolable, no responde a los padres.
• Dificultad respiratoria: quejido, tiraje moderado o intenso, respiración muy rápida.
• Exantema petequial o purpúrico que no desaparece a la presión.
• Rigidez de nuca, fontanela abombada, convulsión prolongada, focal o con recuperación lenta.
• Deshidratación: mucosas secas, llenado capilar lento, orina escasa, rechazo de líquidos.
• Edad menor de 3 meses, inmunodepresión, drepanocitosis o cardiopatía de base.

Un niño febril que juega, come y se ve bien cuando baja la fiebre es tranquilizador. Uno que sigue decaído sin fiebre, no.

Antipiréticos: dosis por peso y sin alternar por rutina

El objetivo del antipirético es que el niño esté cómodo, no llevar el termómetro a 37 °C. Tratar una fiebre bien tolerada no acorta la enfermedad.

• No alternes por rutina paracetamol e ibuprofeno: complica la dosificación y multiplica los errores. Reserva el cambio para el niño que sigue molesto antes de la siguiente dosis.
• Nunca ácido acetilsalicílico en niños, por el riesgo de síndrome de Reye.
• Nada de baños con alcohol ni agua fría. El alcohol se absorbe por la piel; el agua fría causa escalofríos sin beneficio.
• Calcula la dosis en mililitros según la concentración del producto que tiene la familia: las gotas y el jarabe no tienen la misma concentración, y ese es el error más frecuente en casa.

El antipirético equivocado puede cambiar el desenlace, como muestra este caso de chikungunya en un lactante de un mes.

Mitos que hay que desmontar en la consulta

• «La fiebre alta daña el cerebro.» La fiebre de una infección no causa daño cerebral. El daño aparece en la hipertermia por calor ambiental, como el golpe de calor o el niño olvidado en un carro, que es otra cosa.
• «Si no le bajo la fiebre, convulsiona.» Las convulsiones febriles ocurren entre los 6 meses y los 5 años, la mayoría son simples y benignas, y los antipiréticos no las previenen. Una convulsión febril atípica sí merece estudio.
• «Hay que despertarlo para darle la medicina.» Si duerme tranquilo, no.

Fiebre en zona de dengue y qué dejar por escrito

En República Dominicana, todo niño con fiebre aguda sin foco claro es un posible dengue. Tres consecuencias prácticas:

• Solo paracetamol; nada de ibuprofeno ni otros AINE.
• El peligro llega cuando baja la fiebre: la fase crítica suele coincidir con la defervescencia, entre el tercer y el séptimo día. Es cuando más hay que vigilar.
• Signos de alarma: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, letargo o irritabilidad, acumulación de líquidos y hematocrito que sube mientras bajan las plaquetas. El detalle está en dengue: signos de alarma y manejo.

Entrega instrucciones por escrito, porque lo que se dice a las dos de la mañana se olvida:

1. La dosis exacta en mililitros, el intervalo y el máximo diario.
2. Líquidos frecuentes y en poca cantidad.
3. Volver de inmediato ante cualquier bandera roja, si orina poco o si no tolera líquidos.
4. Volver a control si la fiebre sigue a los dos o tres días, o si el niño empeora al bajar la fiebre.

Puntos clave

• Fiebre es 38 °C o más rectal; la respuesta al antipirético no distingue lo viral de lo bacteriano.
• Todo menor de 3 meses con fiebre necesita evaluación urgente presencial; el menor de 28 días, estudio completo e ingreso.
• La infección urinaria es el foco oculto más frecuente en el lactante febril.
• El antipirético busca comodidad: paracetamol o ibuprofeno por peso, sin alternar por rutina y nunca aspirina.
• En zona de dengue, solo paracetamol y vigilancia estrecha cuando cede la fiebre.

Preguntas frecuentes

¿A partir de qué temperatura hay que dar antipirético?

No hay una cifra mágica. Se trata el malestar, no el número: un niño con 38,5 °C que juega no necesita medicina, y uno con 38 °C que está incómodo sí puede beneficiarse.

¿Los antipiréticos previenen las convulsiones febriles?

No. Los estudios no muestran que el antipirético reduzca las convulsiones febriles ni su recurrencia. Lo útil es explicar a los padres qué hacer durante una convulsión y cuándo acudir.

¿Cuándo pido hemograma a un niño con fiebre?

En el menor de 3 meses, siempre. Después, según la clínica: fiebre sin foco prolongada, sospecha de dengue, aspecto enfermo o signos de alarma.