Dengue: clasificación de la OMS, signos de alarma y manejo ambulatorio

Por qué los signos de alarma del dengue deciden el pronóstico

En República Dominicana el dengue es endémico y llega en brotes que llenan las consultas. En temporada de transmisión, todo paciente con fiebre aguda sin foco claro se maneja como posible dengue mientras no se demuestre otra causa. La mayoría evoluciona bien en su casa; las muertes se concentran en quienes entran en choque por fuga plasmática, casi siempre el día en que la fiebre cede y la familia cree que lo peor pasó.

Los signos de alarma del dengue anuncian esa fuga horas antes del choque. Reconocerlos, explicarlos por escrito y revisar al paciente cada día es lo que hace seguro el manejo ambulatorio del dengue. Esta guía resume la clasificación de la OMS y las recomendaciones de la OPS para la consulta de primer contacto.

Las tres fases del dengue: febril, crítica y de recuperación

• Fase febril (de 2 a 7 días): fiebre alta de inicio súbito, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, exantema, náuseas. Es frecuente la leucopenia y pueden aparecer petequias o sangrados leves. En esta fase el dengue no se distingue con seguridad del chikungunya, el zika u otras febriles.
• Fase crítica: coincide con la caída de la fiebre, habitualmente entre el tercer y el séptimo día. Aumenta la permeabilidad capilar, el plasma se fuga durante unas 24 a 48 horas, el hematocrito sube y las plaquetas bajan. Es la fase del choque.
• Fase de recuperación: el líquido extravasado se reabsorbe en los dos o tres días siguientes. Vuelve el apetito, aumenta la diuresis y puede aparecer bradicardia, prurito y un exantema confluente con islas de piel sana. Seguir pasando líquidos en esta fase provoca sobrecarga hídrica.

Clasificación del dengue según la OMS

La clasificación de la OMS tiene tres categorías y decide dónde se trata al paciente.

Prueba del torniquete: se infla el manguito en el punto medio entre la sistólica y la diastólica durante cinco minutos; los CDC la consideran positiva con 10 o más petequias en una pulgada cuadrada (2,5 cm de lado); algunos protocolos usan otros umbrales. Apoya el diagnóstico, pero negativa no descarta el dengue.

Signos de alarma del dengue: la lista que debe llevarse el paciente

• Dolor abdominal intenso y continuo, o dolor a la palpación del abdomen.
• Vómitos persistentes.
• Acumulación de líquidos: ascitis, derrame pleural o pericárdico.
• Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado vaginal anormal o menstruación más abundante de lo habitual, vómito con sangre, heces negras.
• Letargo o irritabilidad.
• Hipotensión postural o lipotimia.
• Hepatomegalia de más de 2 cm bajo el reborde costal.
• Aumento progresivo del hematocrito, sobre todo si coincide con una caída rápida de las plaquetas.

Vigila además los signos de choque compensado, que aparecen antes que la hipotensión: taquicardia, pulso débil, llenado capilar lento, extremidades frías y presión de pulso de 20 mmHg o menos. La hipotensión franca es un signo tardío.

Laboratorio útil: hematocrito, plaquetas y confirmación

• Hemograma con hematocrito basal en la primera consulta: sin ese valor de referencia, la hemoconcentración posterior es difícil de interpretar.
• Hemograma diario durante la fase crítica, y más a menudo si hay signos de alarma.
• Hematocrito que sube con plaquetas que bajan indica fuga plasmática. Interprétalo junto con la clínica y los líquidos recibidos: un sangrado puede bajar el hematocrito y enmascarar la fuga.
• Plaquetas bajas por sí solas no indican transfusión. La transfusión profiláctica de plaquetas no está recomendada.
• Transaminasas, albúmina, creatinina y glucosa según la clínica y las comorbilidades.
• Confirmación: antígeno NS1 o RT-PCR en los primeros días de fiebre; IgM a partir del quinto día, aproximadamente. El manejo inicial es clínico y no espera por el resultado.

Manejo ambulatorio del dengue: hidratación oral y qué evitar

Puede irse a casa el paciente sin signos de alarma que tolera la vía oral, orina al menos cada seis horas, no tiene comorbilidades de riesgo, cuenta con alguien que lo cuide y puede volver cada día.

• Hidratación oral abundante y fraccionada: suero de rehidratación oral, jugos, sopas, leche. El agua sola no basta, porque no repone electrolitos.
• Fiebre y dolor: paracetamol a dosis habitual, sin exceder la dosis máxima diaria; en niños, 10 a 15 mg/kg por dosis cada seis horas.
• Reposo y mosquitero durante la fase febril, para no infectar a los mosquitos de la casa.
• Qué evitar: ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y cualquier otro AINE; ácido acetilsalicílico; inyecciones intramusculares; corticoides; antibióticos sin indicación clara.
• Educación por escrito: los signos de alarma y la instrucción de volver de inmediato si aparece cualquiera, en especial cuando baja la fiebre.

En los niños, el umbral para hospitalizar es más bajo; el abordaje de la fiebre pediátrica está en fiebre en el niño y banderas rojas.

Criterios de hospitalización, seguimiento diario y notificación

Referir u hospitalizar cuando haya:

• Cualquier signo de alarma, o dengue grave (este último va a emergencia para reanimación con cristaloides según protocolo).
• Intolerancia a la vía oral o poca orina.
• Condiciones de riesgo: embarazo, lactantes, adultos mayores, obesidad, diabetes, cardiopatía, enfermedad renal, anemia falciforme u otras hemoglobinopatías.
• Riesgo social: vive solo, lejos del centro de salud o sin forma de regresar.

El seguimiento ambulatorio es diario, con signos vitales, estado de hidratación, diuresis y hemograma, hasta que el paciente lleve al menos 48 horas sin fiebre y sin antipiréticos. Cómo se ve el paso de la fiebre al choque lo muestra un caso de dengue grave con fuga plasmática.

En el país, el dengue es de notificación individual inmediata, dentro de las 24 horas del diagnóstico y sin esperar la confirmación; además se cuenta en el reporte semanal consolidado. El procedimiento está en enfermedades de notificación obligatoria en RD.

Puntos clave

• El momento de mayor riesgo es la caída de la fiebre: la fase crítica dura unas 24 a 48 horas.
• La clasificación de la OMS define el lugar de manejo: sin signos de alarma en casa, con signos de alarma en el hospital, grave en emergencia.
• Un hematocrito basal temprano permite reconocer la hemoconcentración; las plaquetas solas no indican transfusión.
• En casa: hidratación oral, paracetamol y cero AINE, aspirina o inyecciones intramusculares.
• Todo paciente ambulatorio se revisa cada día hasta 48 horas sin fiebre, y el caso se notifica en 24 horas.

Preguntas frecuentes

¿Hay que esperar la prueba NS1 o la IgM para tratar el dengue?

No. El manejo se basa en la clínica y en el hemograma. Las pruebas confirman el caso, pero la hidratación, la vigilancia de los signos de alarma y la notificación empiezan con la sospecha.

¿Con cuántas plaquetas hay que hospitalizar a un paciente con dengue?

No existe un número aislado que lo decida. Pesa más un hematocrito en ascenso con plaquetas que caen rápido, cualquier signo de alarma o una condición de riesgo. La trombocitopenia sin sangrado no se transfunde.

¿Por qué el paciente empeora cuando baja la fiebre?

Porque la defervescencia coincide con la fuga plasmática. El paciente se siente mejor justo cuando el plasma sale del espacio vascular; por eso la revisión diaria no se suspende al desaparecer la fiebre.