Infección urinaria en la mujer: tratamiento empírico y resistencia bacteriana

Infección urinaria en la mujer: por qué el tratamiento empírico ya no es automático

La infección urinaria es de las consultas más repetidas en cualquier consultorio dominicano: la paciente llega con ardor al orinar y ganas de ir al baño a cada rato, muchas veces con un antibiótico ya empezado por su cuenta. El reflejo de recetar ciprofloxacino por tres días funcionó durante años; hoy es una de las razones por las que la Escherichia coli de la comunidad se ha vuelto resistente.

El tratamiento de la infección urinaria en la mujer depende de tres decisiones: clasificar bien el cuadro, saber cuándo hace falta urocultivo y escoger un antibiótico empírico que cubra al germen probable sin gastar los fármacos que se necesitan para los casos graves.

Cistitis no complicada, ITU complicada y pielonefritis: cómo clasificar

Las guías no definen «complicada» igual; la idea común es que cualquier factor que aumente el riesgo de fracaso o de daño renal la saca del grupo simple.

En una mujer joven con disuria y polaquiuria sin flujo vaginal, el diagnóstico es clínico. La tira reactiva con nitritos o esterasa leucocitaria lo apoya; una tira negativa no lo descarta del todo. Si hay flujo, prurito o dolor con el coito, piensa en vaginitis o en clamidia y gonorrea antes de dar otro antibiótico urinario.

Cuándo pedir urocultivo

En el primer episodio de cistitis no complicada típica no hace falta. Sí se pide en estos casos:

• Pielonefritis, siempre antes de la primera dosis de antibiótico.
• ITU complicada y embarazo.
• Síntomas que no mejoran a las 48-72 horas o que vuelven en las semanas siguientes al tratamiento.
• Sospecha de ITU recurrente, síntomas atípicos o diagnóstico dudoso.
• Antibiótico en los últimos meses, hospitalización reciente o antecedente de germen resistente.

No se hace urocultivo de control a la paciente asintomática tras el tratamiento, salvo en el embarazo. Y la bacteriuria asintomática no se trata: ni en la adulta mayor, ni en la diabética, ni en la que tiene sonda. Las excepciones son el embarazo y la cirugía urológica con sangrado de mucosa.

Tratamiento empírico de primera línea para la cistitis

El pivmecilinam es otra primera línea en las guías europeas, donde está disponible. Las cefalosporinas orales y la amoxicilina con clavulánico son segunda línea, por 5 a 7 días; la amoxicilina sola no sirve como empírico. El corte de filtrado para la nitrofurantoína varía entre referencias (muchas lo ponen en 30 mL/min); revísalo con el ajuste de dosis en enfermedad renal crónica.

Por qué no usar quinolonas como primera opción

Ciprofloxacino y levofloxacino curan la cistitis, pero no deben ser el primer fármaco:

• Las agencias reguladoras de Estados Unidos y Europa restringieron su uso en infecciones leves por efectos adversos graves: tendinopatía y rotura de tendón, neuropatía, efectos neuropsiquiátricos, disglucemia y aneurisma aórtico.
• Seleccionan cepas resistentes, incluidas las productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
• Son de los pocos fármacos orales útiles en la pielonefritis; gastarlos en una cistitis simple los inutiliza cuando hacen falta.

Resistencia bacteriana local: cómo usarla sin cifras inventadas

E. coli causa la gran mayoría de las cistitis de la comunidad; le siguen Klebsiella, Proteus y Staphylococcus saprophyticus. Los datos de la región muestran resistencia alta de E. coli a ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y quinolonas, y cada vez más cepas BLEE fuera del hospital. Nitrofurantoína y fosfomicina suelen conservar buena actividad.

IDSA desaconseja trimetoprim-sulfametoxazol como empírico en la cistitis si la resistencia local pasa del 20 %; en la pielonefritis, si la resistencia a quinolonas pasa del 10 %, recomienda añadir una dosis parenteral inicial de acción prolongada. Pide al laboratorio con el que trabajas su antibiograma acumulado, y cuando llegue un urocultivo ajusta al antibiótico de menor espectro que sirva.

Pielonefritis que se puede manejar en consulta

La paciente no embarazada que tolera la vía oral, sin sepsis ni sospecha de obstrucción, puede tratarse de forma ambulatoria. Toma urocultivo, considera una dosis inicial de ceftriaxona mientras llega el resultado (IDSA la recomienda cuando la resistencia a quinolonas es alta) y sigue por vía oral según el antibiograma: de 5 a 7 días con quinolona, de 10 a 14 con betalactámico oral.

Hospitaliza si hay vómitos persistentes, inestabilidad hemodinámica, embarazo u obstrucción. Si no mejora a las 48-72 horas, pide ecografía renal para descartar absceso u obstrucción.

ITU recurrente y embarazo

Se habla de ITU recurrente con dos episodios en seis meses o tres en un año, confirmados por cultivo. No requiere cistoscopia ni imágenes de rutina en la mujer sin factores de riesgo; sí con hematuria persistente, pielonefritis repetida, litiasis o germen productor de ureasa.

La prevención va en escalera:

1. Más agua en quien bebe poco y evitar los espermicidas.
2. Estrógeno vaginal en la posmenopáusica: de las medidas con mejor evidencia.
3. Opciones no antibióticas como el arándano o la metenamina, con evidencia modesta o variable.
4. Profilaxis antibiótica continua o poscoital a dosis bajas, o autotratamiento con receta en mano ante los primeros síntomas, reevaluando cada pocos meses.

En el embarazo se hace urocultivo de tamizaje al inicio y se trata la bacteriuria asintomática, porque reduce la pielonefritis; forma parte del cronograma del control prenatal. Opciones habituales: cefalexina, amoxicilina con clavulánico, fosfomicina o nitrofurantoína (esta se evita al término por riesgo de hemólisis neonatal), por 5 a 7 días y con cultivo de control. Evita quinolonas, y trimetoprim-sulfametoxazol en el primer trimestre y cerca del parto. La pielonefritis en la embarazada se hospitaliza.

Puntos clave

• La cistitis no complicada se diagnostica por clínica; el urocultivo se reserva para pielonefritis, embarazo, recurrencia, fallo o riesgo de resistencia.
• Primera línea empírica: nitrofurantoína 5 días o fosfomicina 3 g en dosis única; trimetoprim-sulfametoxazol solo con resistencia local baja.
• Las quinolonas no son primera opción en la cistitis.
• La bacteriuria asintomática no se trata, salvo en el embarazo y antes de procedimientos urológicos.
• En la recurrencia, confirma con cultivo y empieza por las medidas no antibióticas.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos días de antibiótico necesita una cistitis simple?

Fosfomicina, dosis única; trimetoprim-sulfametoxazol, 3 días; nitrofurantoína, 5. Alargarlo no mejora la curación y aumenta los efectos adversos y la resistencia.

¿Hay que tratar un urocultivo positivo en una paciente sin síntomas?

No, salvo embarazo o procedimiento urológico con sangrado de mucosa. En adultas mayores, diabéticas y pacientes con sonda, tratarla no reduce complicaciones y favorece gérmenes resistentes.

¿Qué hago si la paciente ya tomó ciprofloxacino por su cuenta y sigue con síntomas?

Toma urocultivo antes de cambiar de antibiótico, busca datos de pielonefritis o de otra causa (vaginitis, infección de transmisión sexual) y elige un fármaco de otra familia mientras llega el antibiograma.