Hígado graso (MASLD): diagnóstico, FIB-4 y manejo en atención primaria

Hígado graso: el hallazgo frecuente que casi nadie sigue

El informe de ecografía dice «esteatosis hepática grado I» y el paciente llega preocupado, o no le da ninguna importancia. Es de los hallazgos más frecuentes en la consulta: el hígado graso acompaña a la obesidad, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia, tan comunes en la población dominicana. La mayoría de estos pacientes nunca tendrá una enfermedad hepática grave, pero una minoría avanza a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular, y el reto es encontrarla sin alarmar ni referir a todos.

Esta guía resume cómo evaluar y tratar el hígado graso metabólico (MASLD) en atención primaria según las sociedades de hepatología de Estados Unidos (AASLD) y Europa (EASL): nomenclatura, estudio inicial, estratificación de la fibrosis con FIB-4, tratamiento y criterios de referencia.

De NAFLD a MASLD: la nueva nomenclatura

Un consenso de sociedades hepatológicas internacionales, incluida la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado, sustituyó «hígado graso no alcohólico» (NAFLD) por enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), y la esteatohepatitis no alcohólica pasó a llamarse MASH. El cambio define la enfermedad por lo que la causa, no por lo que no es.

Se diagnostica MASLD cuando hay esteatosis hepática, por imagen o biopsia, y al menos uno de estos cinco factores cardiometabólicos, sin otra causa que la explique:

1. Índice de masa corporal de 25 kg/m² o más, o cintura aumentada.
2. Glucosa en ayunas de 100 mg/dL o más, HbA1c de 5,7 % o más, diabetes tipo 2 o tratamiento para ella.
3. Presión arterial de 130/85 mmHg o más, o tratamiento antihipertensivo.
4. Triglicéridos de 150 mg/dL o más, o tratamiento hipolipemiante.
5. HDL de 40 mg/dL o menos en hombres y de 50 mg/dL o menos en mujeres, o tratamiento.

Si además el consumo de alcohol es moderado a alto, sin llegar al de la enfermedad hepática alcohólica, la categoría es MetALD.

Hallazgo incidental: qué estudiar y qué descartar

El hígado graso suele aparecer en una ecografía pedida por otro motivo o por transaminasas elevadas, con la ALT mayor que la AST. Dos advertencias: la ecografía detecta mal la esteatosis leve, y unas transaminasas normales no descartan fibrosis avanzada.

El estudio inicial busca otras causas y datos de enfermedad avanzada:

• Alcohol: cuantifica el consumo con preguntas concretas por tipo de bebida y frecuencia.
• Hepatitis virales: antígeno de superficie del virus B y anticuerpos contra el virus C.
• Fármacos: amiodarona, metotrexato, tamoxifeno, corticoides, valproato.
• Otras según el caso: ferritina y saturación de transferrina (la ferritina suele estar algo elevada en la propia MASLD), autoanticuerpos si se sospecha hepatitis autoinmune, función tiroidea y enfermedad de Wilson en el paciente joven.
• Función y fibrosis: hemograma con plaquetas, albúmina, bilirrubina e INR.

Busca además las comorbilidades que la acompañan: diabetes, dislipidemia y riesgo cardiovascular, hipertensión y apnea del sueño. La principal causa de muerte en estos pacientes es cardiovascular, no hepática.

Cómo estratificar la fibrosis con FIB-4

El pronóstico de la MASLD depende de la fibrosis, no de la cantidad de grasa ni del valor de las transaminasas. El FIB-4 es el primer paso recomendado y se calcula con datos de rutina:

FIB-4 = (edad en años × AST) / (plaquetas en 10⁹/L × raíz cuadrada de la ALT)

El FIB-4 es menos fiable antes de los 35 años y, a partir de los 65, varias guías usan 2,0 como corte inferior para evitar falsos positivos. En la elastografía transitoria, una rigidez menor de 8 kPa hace improbable la fibrosis avanzada y valores de 12 kPa o más la hacen probable. Donde no hay elastografía, un FIB-4 alto o indeterminado de forma persistente es motivo para referir.

A quién calcularlo: a todo paciente con esteatosis o transaminasas elevadas y a los grupos de riesgo aunque no tengan imagen, en especial diabéticos tipo 2 y personas con obesidad y otro factor metabólico. La ADA lo recomienda en sus estándares, como complemento del algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2.

Manejo del hígado graso en atención primaria

Pérdida de peso: es el tratamiento con más evidencia. Perder alrededor de 5 % del peso reduce la grasa hepática; entre 7 y 10 % mejora la inflamación, y 10 % o más puede hacer retroceder la fibrosis.

• Dieta: patrón mediterráneo, menos ultraprocesados y nada de bebidas azucaradas, incluidos refrescos y jugos industriales.
• Actividad física: al menos 150 minutos semanales de intensidad moderada, con ejercicios de fuerza; beneficia al hígado aunque el peso baje poco.
• Alcohol: reducirlo al mínimo; con fibrosis significativa o cirrosis, abstinencia completa.
• Control metabólico: diabetes, presión y lípidos en meta. Las estatinas son seguras en la MASLD, incluso con transaminasas elevadas, y no deben suspenderse por eso; en la cirrosis descompensada se usan con cautela.

Fármacos con evidencia: en el paciente con diabetes u obesidad, los agonistas del receptor de GLP-1 como la semaglutida y la pioglitazona (evítala en la insuficiencia cardíaca) tienen datos de mejoría histológica de la esteatohepatitis; los inhibidores de SGLT2 también reducen la grasa hepática. En Estados Unidos, el resmetirom y la semaglutida tienen aprobación específica para la esteatohepatitis con fibrosis moderada a avanzada sin cirrosis; esa indicación es terreno del especialista. La vitamina E se considera en casos seleccionados sin diabetes con esteatohepatitis demostrada. La metformina y el ácido ursodesoxicólico no han demostrado beneficio histológico, y los hepatoprotectores de venta libre carecen de evidencia sólida. En la obesidad grave, la cirugía bariátrica mejora la esteatohepatitis y la fibrosis.

Cuándo referir a hepatología o gastroenterología

• FIB-4 mayor de 2,67 o elastografía de 8 kPa o más.
• Datos de cirrosis: plaquetas bajas, albúmina baja, INR prolongado, esplenomegalia, ascitis o várices.
• Duda diagnóstica o sospecha de otra hepatopatía.
• Transaminasas persistentemente elevadas pese a las medidas.
• Candidato a tratamiento farmacológico específico de la esteatohepatitis.

El paciente con cirrosis necesita vigilancia de carcinoma hepatocelular con ecografía cada seis meses y valoración de várices.

Puntos clave

• MASLD sustituye a NAFLD: esteatosis más al menos un factor cardiometabólico, sin otra causa.
• Unas transaminasas normales no descartan fibrosis avanzada.
• El FIB-4 es el primer paso: menor de 1,3, seguimiento; mayor de 2,67, elastografía y referencia.
• La pérdida de peso de 7 a 10 % es el tratamiento con más evidencia; las estatinas son seguras.
• La principal causa de muerte en la MASLD es cardiovascular: trata el riesgo metabólico completo.

Preguntas frecuentes

¿Hay que referir a todo paciente con hígado graso en la ecografía?

No. La mayoría se maneja en atención primaria. Se refiere si el FIB-4 o la elastografía indican riesgo de fibrosis avanzada, si hay datos de cirrosis o si hay duda diagnóstica.

¿Puedo dar estatinas a un paciente con transaminasas elevadas por hígado graso?

Sí. Las estatinas son seguras en la MASLD y reducen el riesgo cardiovascular, que es el que más pesa en estos pacientes. Una elevación leve de transaminasas no es contraindicación.

¿Cada cuánto repito el FIB-4?

Con riesgo bajo, cada dos a tres años; cada uno a dos si tiene prediabetes, diabetes tipo 2 o varios factores metabólicos, y antes ante cualquier cambio clínico.