Acné: escalera terapéutica y cuándo referir a dermatología

Por qué el tratamiento del acné falla en la consulta general

El acné es uno de los motivos de consulta dermatológica más frecuentes, y no solo en adolescentes: también mujeres adultas consultan por brotes en la mandíbula que no terminan de irse. En la práctica diaria el tratamiento del acné falla por errores repetidos: antibiótico solo por meses, cremas con corticoide compradas en la farmacia, el retinoide abandonado a la segunda semana por irritación o la paciente que nunca volvió a control.

El acné deja huella física y emocional: cicatrices, manchas que duran meses en la piel morena y un impacto en la autoestima que no siempre se pregunta. La buena noticia es que una escalera terapéutica sencilla, aplicada con constancia, controla a la mayoría de los pacientes sin llegar al especialista.

Clasificación del acné por severidad

La clasificación práctica se basa en el tipo de lesión predominante, su extensión y la presencia de cicatrices:

Registra en la historia clínica el tipo de lesiones, la localización (cara, espalda, pecho), la presencia de cicatrices o hiperpigmentación y los tratamientos previos. Sin ese registro no hay forma de saber en la próxima visita si el paciente mejoró.

Tratamiento tópico: retinoides y peróxido de benzoilo

Los retinoides tópicos (adapaleno, tretinoína, tazaroteno) son la base de casi todos los esquemas: tratan los comedones, reducen la inflamación y sirven de mantenimiento.

• Una cantidad del tamaño de un guisante para toda la cara, en la noche, sobre la piel seca.
• Empezar noches alternas y subir a diario según tolerancia.
• Advertir que las primeras semanas producen sequedad, ardor y a veces un brote transitorio.
• Evitarlos en el embarazo; el tazaroteno está contraindicado.

El peróxido de benzoilo mata a Cutibacterium acnes sin generar resistencia. Las concentraciones bajas (2,5 a 5 %) irritan menos y funcionan igual que las altas. Advierte que decolora la ropa y las toallas.

Los antibióticos tópicos (clindamicina) nunca se usan solos: siempre con peróxido de benzoilo para evitar resistencias. Las combinaciones fijas de adapaleno con peróxido de benzoilo, o de clindamicina con peróxido, simplifican el tratamiento y mejoran la adherencia.

El ácido azelaico es una alternativa útil en el embarazo y en pacientes con hiperpigmentación postinflamatoria.

Antibiótico oral con límite de tiempo y terapia hormonal

El antibiótico oral se reserva para el acné inflamatorio moderado a severo y siempre va acompañado de retinoide y peróxido de benzoilo, nunca en monoterapia.

• La doxiciclina es la primera opción; la minociclina tiene más efectos adversos.
• Se reevalúa a las 12 semanas y se busca suspender en tres a cuatro meses, manteniendo el tratamiento tópico.
• La doxiciclina produce fotosensibilidad, algo nada menor bajo nuestro sol, y esofagitis si se toma sin agua o antes de acostarse.
• Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo y en menores de 8 años.

Para el uso prudente de antibióticos, revisa uso racional de antibióticos en el paciente ambulatorio.

Terapia hormonal en mujeres. Los anticonceptivos orales combinados mejoran el acné inflamatorio, sobre todo en el acné de la mujer adulta, con brotes premenstruales en la mandíbula y el cuello. Tardan unos tres meses en mostrar efecto. Antes de indicarlos, verifica que no haya contraindicaciones con los criterios de elegibilidad de la OMS. La espironolactona es otra opción eficaz en mujeres adultas; está contraindicada en el embarazo y debe acompañarse de anticoncepción.

Si hay reglas irregulares, hirsutismo o un acné de inicio brusco en la adulta, evalúa hiperandrogenismo, empezando por el síndrome de ovario poliquístico.

Isotretinoína: indicaciones, precauciones y embarazo

La isotretinoína oral es el tratamiento con más probabilidad de lograr una remisión prolongada. Está indicada en:

• Acné nodular o quístico severo.
• Acné que deja cicatrices.
• Acné moderado que no responde o recae tras un tratamiento adecuado que incluyó antibiótico oral.
• Acné con impacto psicológico importante.

Embarazo: es un teratógeno potente. Exige prueba de embarazo negativa antes de iniciar, pruebas periódicas durante el tratamiento y al terminar, y anticoncepción eficaz desde un mes antes hasta un mes después, preferiblemente con dos métodos o uno de larga duración.

Otras precauciones: transaminasas y lípidos basales y durante el tratamiento; no combinar con tetraciclinas por el riesgo de hipertensión intracraneal; no suplementos de vitamina A; no donar sangre durante el tratamiento ni el mes siguiente. Los efectos más frecuentes son labios y piel secos, ojo seco, epistaxis y dolores musculares. Pregunta por el estado de ánimo en cada visita.

El esquema, la dosis diaria y la duración los fija el dermatólogo; en la consulta general conviene reconocer al candidato y referirlo a tiempo, antes de que aparezcan las cicatrices.

Cuidado de la piel y errores frecuentes

Cuidado de la piel: limpiador suave dos veces al día sin frotar, hidratante libre de aceites (ayuda a tolerar el retinoide), protector solar diario y no manipular las lesiones. La evidencia sobre dieta es limitada; no hace falta prohibir alimentos.

Errores frecuentes:

• Antibiótico oral o tópico en monoterapia, o prolongado por meses sin reevaluar.
• Cremas con corticoide, a menudo mezcladas con aclarantes, que empeoran el acné.
• Juzgar el resultado antes de ocho a doce semanas de tratamiento constante.
• Remedios caseros: pasta de dientes, limón, alcohol.
• Olvidar el acné inducido por fármacos: corticoides, anabólicos, litio y algunos antiepilépticos.
• Ignorar la hiperpigmentación postinflamatoria, que en la piel morena preocupa tanto como el acné y mejora con protector solar, retinoide y ácido azelaico.

Cicatrices de acné. Las atróficas (en picahielo, en caja y onduladas) y las hipertróficas o queloides, frecuentes en pecho, espalda y piel oscura, no se revierten con cremas. La mejor prevención es tratar pronto y bien; los procedimientos correctivos son del dermatólogo.

Refiere a dermatología ante acné nodular o quístico, cicatrices, candidatos a isotretinoína, falta de respuesta tras tres meses de tratamiento combinado adecuado, dudas diagnósticas (rosácea, foliculitis, acné inducido por fármacos) o impacto emocional importante. El acné fulminante, con fiebre, lesiones ulceradas y dolor articular, se refiere de inmediato.

Puntos clave

• El retinoide tópico es la base del tratamiento del acné, desde el comedoniano hasta el mantenimiento.
• El peróxido de benzoilo acompaña a todo antibiótico, tópico u oral, para evitar resistencias.
• El antibiótico oral se reevalúa a las 12 semanas y se busca suspender en tres a cuatro meses.
• La isotretinoína se indica en acné severo, con cicatrices o refractario, con anticoncepción estricta.
• Tratar pronto previene las cicatrices, que no se revierten con cremas.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tarda en verse el efecto del tratamiento del acné?

Entre ocho y doce semanas de uso constante. El primer mes puede haber irritación o un brote transitorio con el retinoide; conviene advertirlo para que el paciente no abandone.

¿Se puede usar solo clindamicina tópica?

No. El antibiótico tópico en monoterapia genera resistencia bacteriana. Siempre se combina con peróxido de benzoilo, idealmente con un retinoide.

¿Qué tratamiento es seguro para el acné en el embarazo?

El peróxido de benzoilo, el ácido azelaico y la clindamicina tópica se consideran opciones aceptables. Los retinoides tópicos se evitan, y la isotretinoína y las tetraciclinas están contraindicadas.