Cómo dar malas noticias: el protocolo SPIKES aplicado a la consulta
Por qué dar malas noticias también se aprende
En la carrera pocas veces se enseña a decir «es cáncer». Suele aprenderse viendo a otro hacerlo, muchas veces mal, y después repitiendo lo que se vio: el médico que suelta el diagnóstico de pie, mirando la pantalla; el que se esconde en tecnicismos para no pronunciar la palabra; el que dice «esto no es nada» porque no soporta la cara del paciente. Dar malas noticias es una habilidad clínica tan concreta como suturar, y como cualquier habilidad, tiene técnica.
El protocolo SPIKES nació en oncología y se ha extendido a otras especialidades donde hay que comunicar un diagnóstico grave, un pronóstico malo, una pérdida fetal o una secuela permanente. Sus seis pasos no son un guion rígido: son un orden que evita los errores más comunes y que le devuelve al paciente el control sobre lo que está pasando. Aquí van con frases que puedes decir tal cual en tu consultorio.
Los seis pasos del protocolo SPIKES con frases concretas
S — Setting: preparar el lugar y el momento
Antes de hablar, revisa el expediente completo: no puedes dar una noticia si vas a dudar de un dato a mitad de la conversación. Después, el escenario: sentado, a la altura del paciente; puerta cerrada, celular en silencio, secretaria avisada de que no interrumpa; tiempo real reservado. Y una pregunta previa: «¿Quiere que hablemos usted y yo, o prefiere que entre alguien de la familia?».
P — Perception: qué sabe o sospecha el paciente
Antes de decir, pregunta. La respuesta te dice desde dónde arrancar:
- «¿Qué le han dicho hasta ahora de los estudios?»
- «¿Qué se imagina usted que puede estar pasando?»
- «Cuando le pidieron la biopsia, ¿qué le explicaron?»
Si el paciente dice «yo ya sé que esto es algo malo, doctor», la conversación es otra. Si dice «me dijeron que era de rutina», hay que ir más despacio.
I — Invitation: cuánto quiere saber
No todos quieren el mismo nivel de detalle, y es su derecho. «¿Prefiere saber todo con detalle, o que le explique lo principal y vayamos paso a paso?». El paciente que responde «dígame lo que tengo que hacer y ya» está pidiendo algo legítimo: anótalo, respétalo y déjale claro que puede preguntar más cuando quiera.
K — Knowledge: dar la información
Un aviso primero, para que el paciente se prepare: «Lamento decirle que los resultados no son los que esperábamos». Después la noticia, en palabras llanas, en frases cortas, con la palabra correcta. «Tumor maligno» es «cáncer». «Evento cerebrovascular» es «un derrame». Luego, silencio. El paciente necesita segundos para procesar, y ese silencio, que a ti se te hace eterno, es parte de la técnica.
Da la información en bloques pequeños y comprueba: «¿Voy bien? ¿Quiere que le repita algo?». No des el plan completo de tratamiento en el mismo aliento que el diagnóstico: el paciente no lo va a escuchar.
E — Emotions: responder a la emoción
Es el paso que más cuesta, porque el impulso es seguir hablando de medicina para no quedarse en la emoción. Lo que funciona es nombrarla y acompañarla: «Veo que esto le cae muy duro», «Es normal sentir que se le viene el mundo encima», «Tómese el tiempo que necesite». Nada de «tranquilo» ni «no llore». Pañuelos a mano, y esperar. Primero se atiende la emoción; después se sigue.
S — Strategy and Summary: resumen, plan y seguimiento
Resume lo hablado en pocas frases y cierra con pasos concretos, pocos y escritos: «El lunes le hacen la tomografía, el jueves nos vemos con el resultado y ese día decidimos juntos el tratamiento». Pregunta qué le preocupa más ahora mismo: a veces no es la enfermedad, sino cómo decírselo a los hijos o si podrá seguir trabajando. Entrega tu vía de contacto y la próxima cita antes de que se levante.
Los errores que más daño hacen
| Error | Por qué daña | Qué hacer en su lugar |
|---|---|---|
| Eufemismos («una masita», «algo raro») | El paciente sale sin entender y se entera por internet | Usar la palabra correcta una vez y después explicar |
| Tecnicismos | Suenan a distancia; nadie pregunta por lo que no entiende | Traducir a lenguaje llano y confirmar comprensión |
| Prisa | Convierte la noticia en un trámite | Reservar el tiempo; si no lo hay, reprogramar y decirlo |
| Todo el plan en la misma consulta | Nada se retiene después del impacto | Diagnóstico hoy, tratamiento en una cita cercana |
| Falsas esperanzas | Rompen la confianza cuando la realidad las contradice | Esperanza realista: qué sí se puede hacer |
La familia presente: aliada y obstáculo
En República Dominicana el paciente suele llegar acompañado, y es frecuente que la familia pida que «no se lo digan» al enfermo. Esa petición nace del amor y hay que tratarla con respeto, pero la información es del paciente. Una forma de manejarlo:
- Explora con la familia por qué lo piden: «¿Qué temen que pase si él lo sabe?».
- Explica que el paciente adulto y lúcido tiene derecho a decidir cuánto quiere saber, y que muchas veces ya sospecha: ocultarlo lo deja solo con su miedo.
- Ofrece un camino intermedio: preguntarle al propio paciente, delante de la familia, cuánto quiere saber. Es el paso «Invitation» aplicado en familia.
Cuando hay varios familiares, pide que designen un vocero. Cuando alguien interrumpe, valida y redirige: «Entiendo su preocupación; déjeme terminar de explicarle a su mamá y ahora le respondo». Si el paciente pide que la familia salga, la familia sale.
Cómo documentar la conversación
La noticia mal documentada es la que después «nunca se dio». En la nota de esa consulta deja constancia de:
- Qué se comunicó (diagnóstico, pronóstico si se habló, alternativas).
- A quién: paciente y familiares presentes, con nombre y parentesco.
- Qué nivel de información pidió el paciente.
- Reacción del paciente, en términos objetivos («lloró, pidió tiempo, hizo tres preguntas»).
- Plan acordado, próxima cita, materiales entregados.
Esto no es defensivo: es continuidad. El colega que lo vea después necesita saber qué sabe ya el paciente para no repetir la noticia ni contradecirla. Cómo escribir esa evolución para que además te proteja está en Nota clínica SOAP; y cuando la mala noticia es consecuencia de un error, el abordaje cambia: lo tratamos en Cómo comunicar errores médicos.
Una última cosa: dar malas noticias desgasta. Deja unos minutos entre esa consulta y la siguiente, y si lo haces con frecuencia, habla de ello con colegas: es una de las cargas que más pesan en el desgaste profesional.
Puntos clave
- SPIKES es un orden, no un guion: preparar el lugar, explorar qué sabe el paciente, preguntar cuánto quiere saber, informar en lenguaje llano, atender la emoción y cerrar con un plan.
- Usa la palabra correcta una vez y después explica; los eufemismos y los tecnicismos dejan al paciente sin entender.
- El silencio después de la noticia es parte de la técnica; la emoción se atiende antes de seguir con información.
- La información es del paciente: la familia se escucha y se incluye, pero no decide por él si es adulto y lúcido.
- Documenta qué se dijo, a quién, cómo reaccionó y qué se acordó: es continuidad, no defensa.
Preguntas frecuentes
¿Y si el paciente me pregunta directamente cuánto tiempo le queda?
No des una cifra exacta: nadie la tiene. Responde con rangos honestos: «En casos como el suyo hablamos de meses más que de años, pero cada persona responde distinto». Pregunta después por qué lo necesita saber: a menudo hay una boda, un viaje o un asunto pendiente detrás.
¿Puedo dar una mala noticia por teléfono o por WhatsApp?
Solo si no hay alternativa y el paciente lo pidió así. La regla es en persona, sentado, con tiempo. Si el resultado llega al consultorio, la secretaria no lo entrega ni lo comenta: cita al paciente y se lo das tú.
¿Qué hago si me equivoco al dar la noticia y el paciente sale enojado?
Llámalo tú mismo, reconoce lo que salió mal («creo que ayer no le expliqué bien y le pido disculpas») y ofrece una nueva cita para retomar. Un paciente molesto por una mala comunicación suele valorar que el médico dé la cara.