Ojo rojo en consulta general: causas, banderas rojas y cuándo referir al oftalmólogo

Por qué el ojo rojo exige un examen ordenado en la consulta general

El ojo rojo es uno de los motivos de consulta oftalmológica más frecuentes en el primer nivel, y la mayoría de las veces es una conjuntivitis que se resuelve sola. Cuando llega un brote a la escuela del barrio, la consulta se llena de niños y adultos con los ojos pegados. El riesgo está en la minoría: una queratitis, una uveítis o un glaucoma agudo tratados como «conjuntivitis» pueden costar la visión en días o en horas.

Diferenciar las causas del ojo rojo no requiere lámpara de hendidura. Requiere tres datos que se obtienen en cualquier consultorio: ¿duele de verdad?, ¿ve bien? y ¿cómo está la pupila? Con eso se separa lo que se maneja en casa de lo que va al oftalmólogo el mismo día.

Examen básico del ojo rojo: lo que no puede faltar

• Agudeza visual de cada ojo por separado, con los lentes puestos. Si no tiene lentes, mira a través de un agujero estenopeico. Una agudeza disminuida que no mejora con el agujero es una bandera roja.
• Pupilas: tamaño, forma y reacción a la luz, comparadas con el otro ojo.
• Patrón del enrojecimiento: difuso y más intenso hacia los fondos de saco (conjuntival) o concentrado alrededor de la córnea, en anillo (inyección ciliar, sugiere patología más profunda).
• Tipo de secreción: acuosa, mucosa o purulenta.
• Córnea: transparencia, opacidades o manchas blancas; tinción con fluoresceína si la tienes.
• Cámara anterior: con una linterna, busca pus (hipopión) o sangre (hifema) en la parte baja.
• Ganglio preauricular palpable, frecuente en la conjuntivitis viral.

Conjuntivitis viral, bacteriana y alérgica: cómo diferenciarlas

Conjuntivitis viral. Es la más frecuente y muy contagiosa; puede durar una a tres semanas. El manejo es de soporte: compresas frías, lágrimas artificiales, lavado de manos, no compartir toallas ni almohadas. Los antibióticos no la acortan. Si aparece visión borrosa o fotofobia en la segunda semana, refiere: puede haber compromiso corneal.

Conjuntivitis bacteriana. Suele autolimitarse; un colirio antibiótico de amplio espectro por unos días acorta los síntomas y el contagio. Para el uso prudente de antibióticos, revisa uso racional de antibióticos en el paciente ambulatorio. Dos excepciones que no se tratan en casa: la secreción purulenta abundante de inicio brusco, que sugiere gonococo y exige tratamiento sistémico y referencia urgente, y cualquier conjuntivitis en el recién nacido. Una conjuntivitis crónica con folículos en un adulto sexualmente activo obliga a pensar en clamidia.

Conjuntivitis alérgica. La picazón es la clave. Compresas frías, lágrimas artificiales y un colirio antihistamínico o estabilizador de mastocitos. En niños y adolescentes con picazón intensa, secreción mucosa espesa y papilas grandes bajo el párpado superior, sospecha queratoconjuntivitis vernal, frecuente en climas cálidos: refiere, porque puede dañar la córnea.

La hemorragia subconjuntival, una mancha roja bien delimitada sin dolor ni alteración visual, es benigna. Mide la presión arterial y pregunta por anticoagulantes; si se repite, estudia la coagulación.

Signos de alarma del ojo rojo: cuándo referir el mismo día

• Dolor moderado o intenso, más allá de la sensación de arenilla.
• Fotofobia.
• Disminución de la agudeza visual.
• Pupila anormal: fija, semidilatada, pequeña o irregular.
• Inyección ciliar alrededor de la córnea.
• Opacidad corneal, tinción con fluoresceína, hipopión o hifema.
• Usuario de lentes de contacto con dolor o fotofobia.
• Traumatismo, cuerpo extraño a alta velocidad (esmerilar, martillar metal) o quemadura química.
• Vesículas de herpes zóster en la frente o la punta de la nariz.
• Cirugía o inyección ocular reciente.
• Ojo rojo con lesiones de piel y mucosas tras un fármaco nuevo, que obliga a pensar en Stevens-Johnson.
• Falta de mejoría tras una semana de tratamiento.

Queratitis, uveítis y glaucoma agudo: las tres que no esperan

Queratitis

Inflamación o infección de la córnea: dolor, fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y visión borrosa, con una mancha blanca o una tinción con fluoresceína. En el usuario de lentes de contacto, sobre todo si duerme con ellos o los lava con agua del grifo, la queratitis bacteriana puede perforar la córnea en poco tiempo. La queratitis herpética muestra una úlcera en forma de rama con fluoresceína. Todas se refieren de inmediato.

Uveítis anterior

Dolor sordo, fotofobia intensa, visión borrosa, inyección ciliar, pupila pequeña o irregular y ausencia de secreción. Puede asociarse a espondiloartritis, enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis o infecciones. El tratamiento lo decide el oftalmólogo tras examinar con lámpara de hendidura.

Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Dolor ocular intenso con cefalea, náuseas y vómitos, visión borrosa, halos alrededor de las luces, córnea turbia, pupila semidilatada que no reacciona y ojo duro a la palpación. Es más frecuente en personas mayores e hipermétropes, y puede desencadenarse con fármacos anticolinérgicos o simpaticomiméticos. Por las náuseas, se confunde con migraña o con un cuadro abdominal. Es una emergencia: refiere de inmediato. Si el traslado se demora, el tratamiento hipotensor inicial, como la acetazolamida, se coordina con el oftalmólogo.

La escleritis, con dolor profundo que despierta al paciente y un tono violáceo, se asocia a enfermedades autoinmunes y también se refiere con urgencia.

Manejo inicial seguro y qué no hacer

Quemadura química: irriga de inmediato con abundante solución salina o agua limpia, de forma continua durante al menos 30 minutos, antes de cualquier otra cosa; luego refiere. Trauma penetrante: protege el ojo con un escudo rígido, sin presionar, y refiere.

Lo que no se hace:

• Corticoides tópicos sin diagnóstico, solos o combinados con antibiótico: empeoran la queratitis herpética y la micótica, suben la presión intraocular y favorecen la catarata.
• Colirios anestésicos para la casa: alivian hoy y ulceran la córnea mañana.
• Tapar el ojo de un usuario de lentes de contacto: favorece la infección.
• Vasoconstrictores tópicos de uso continuo: producen enrojecimiento de rebote.
• Antibióticos para la conjuntivitis viral o remedios caseros como manzanilla y otras infusiones.
• Seguir usando los lentes de contacto mientras el ojo esté rojo.

Puntos clave

• Agudeza visual, dolor real y pupila separan el ojo rojo benigno del que amenaza la visión.
• La conjuntivitis viral es la más frecuente y no necesita antibiótico; la picazón orienta a la alérgica.
• Dolor, fotofobia, baja visión, pupila anormal o inyección ciliar exigen referencia el mismo día.
• El usuario de lentes de contacto con ojo rojo doloroso tiene una queratitis hasta demostrar lo contrario.
• Nunca se indican corticoides ni anestésicos tópicos sin diagnóstico oftalmológico.

Preguntas frecuentes

¿Toda conjuntivitis necesita colirio antibiótico?

No. La viral, la más frecuente, no mejora con antibióticos. En la bacteriana, el antibiótico acorta los síntomas y el contagio, pero muchas se resuelven solas. Reserva el antibiótico para la secreción purulenta.

¿Cómo distingo en la consulta una uveítis de una conjuntivitis?

La uveítis duele, produce fotofobia intensa y baja visión, con enrojecimiento concentrado alrededor de la córnea, pupila pequeña o irregular y sin secreción. La conjuntivitis molesta pero no duele de verdad y conserva la visión.

¿Por qué no indicar un colirio con corticoide si el ojo está muy inflamado?

Porque sin examen con lámpara de hendidura no se descarta una queratitis herpética o micótica, que el corticoide agrava hasta perforar la córnea. Además, sube la presión intraocular. Es una indicación del oftalmólogo.