Malaria en República Dominicana: sospecha, gota gruesa y tratamiento

Malaria en República Dominicana: la enfermedad que se olvida cuando escasea

La Española es la única isla del Caribe donde la malaria se sigue transmitiendo. República Dominicana avanza hacia la eliminación: los casos son pocos y se concentran en focos, así que muchos médicos pasan años sin ver uno. Esa es la trampa: cuanto menos malaria hay, menos se piensa en ella y más tarde se diagnostica. Y la especie que circula en la isla, Plasmodium falciparum, puede pasar de fiebre a malaria grave en poco tiempo.

Los síntomas de la malaria son los de cualquier síndrome febril agudo. Lo que la distingue es el antecedente de dónde estuvo el paciente y una prueba sencilla: la gota gruesa.

Zonas de transmisión y viajeros: a quién sospecharle malaria

El vector es el mosquito Anopheles albimanus, que pica al atardecer y de noche. La transmisión ocurre todo el año, con aumentos después de las lluvias, y se concentra en focos. Históricamente se han documentado focos en provincias como Azua, San Juan, Elías Piña y La Altagracia, y en zonas puntuales del Gran Santo Domingo. Los focos activos cambian y los publica el programa nacional: consulta la información vigente.

Pide una prueba de malaria a todo paciente con fiebre que en las semanas o meses previos:

• Vive en una zona con transmisión o la visitó, incluso por turismo.
• Trabaja en agricultura, construcción u obras en zonas rurales o periurbanas con focos.
• Se desplaza entre provincias o cruza la frontera con Haití.
• Regresa de otra región endémica (África, Sudamérica, Asia). En ese caso puede tratarse de otra especie o de un P. falciparum resistente a la cloroquina, y el esquema local no aplica.

La incubación de P. falciparum suele ser de una a dos semanas, y puede alargarse si el paciente tomó profilaxis incompleta.

Síntomas de la malaria: cómo se presenta

• Fiebre con escalofríos y sudoración. En la infección por P. falciparum el patrón periódico clásico a menudo no aparece: una fiebre diaria o irregular no la descarta.
• Cefalea, mialgias, malestar general, náuseas, vómitos, diarrea o tos.
• Al examen: palidez, ictericia leve, hepatomegalia o esplenomegalia.
• En el laboratorio: anemia, trombocitopenia y bilirrubina elevada.

El diferencial en el país incluye dengue, leptospirosis, fiebre tifoidea, influenza y hepatitis viral. Fiebre con trombocitopenia en alguien que estuvo en una zona de transmisión es malaria hasta que la gota gruesa diga lo contrario.

Diagnóstico de la malaria: gota gruesa y prueba rápida

Reglas prácticas:

• Toma la muestra antes de cualquier antimalárico. Un tratamiento empírico sin muestra borra el diagnóstico.
• Si la gota gruesa es negativa y la sospecha persiste, repítela cada 12 a 24 horas hasta completar tres muestras.
• Una prueba rápida positiva se acompaña de gota gruesa para cuantificar la parasitemia y seguir la respuesta.
• En la malaria grave, toma la muestra y no retrases el tratamiento por esperar el resultado.

La gota gruesa y la prueba rápida están disponibles en la red del programa nacional, que confirma los casos.

Tratamiento de la malaria según el programa nacional

El P. falciparum de La Española se ha mantenido sensible a la cloroquina. Por eso el esquema histórico del país para la malaria no complicada ha sido cloroquina durante tres días más primaquina: en la infección por P. falciparum, la primaquina se usa como gametocitocida para cortar la transmisión; en P. vivax, en un curso más largo, para evitar las recaídas.

El Ministerio de Salud Pública actualiza periódicamente su guía de malaria. Las dosis por peso, los ajustes en el embarazo y en niños pequeños, las precauciones por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y cualquier cambio de esquema los fija la norma vigente, y los antimaláricos los suministra el programa sin costo. Antes de indicar, consulta la guía nacional y coordina con el programa, que da seguimiento parasitológico al paciente hasta confirmar la curación.

Tres situaciones que cambian la conducta:

• Malaria importada de fuera de La Española: la cloroquina no sirve para un P. falciparum resistente; se trata con una combinación basada en artemisinina según la norma.
• Embarazo: la malaria por P. falciparum es más grave en la embarazada y la primaquina tiene restricciones; el manejo se coordina desde el inicio con el nivel hospitalario.
• Vómitos que impiden la vía oral: se maneja como malaria grave.

Signos de malaria grave

Cualquiera de estos signos convierte el caso en una emergencia:

• Alteración de la conciencia, convulsiones o postración.
• Dificultad respiratoria o edema pulmonar.
• Choque.
• Hipoglucemia o acidosis.
• Anemia grave.
• Lesión renal aguda.
• Ictericia franca.
• Sangrado significativo.
• Parasitemia alta, con el umbral que fija cada guía.

El tratamiento de elección de la malaria grave, según la OMS, es el artesunato intravenoso en el hospital. El papel del consultorio es reconocerla, tomar la muestra y referir sin demora, con la glucosa medida y el acceso venoso colocado si es posible.

Notificación e investigación del foco

En el país, la malaria es de notificación individual inmediata, dentro de las 24 horas del diagnóstico, y se cuenta además en el reporte semanal consolidado; el procedimiento está en enfermedades de notificación obligatoria en RD. En un país que busca la eliminación, cada caso dispara una investigación: si es autóctono o importado, búsqueda de febriles alrededor del caso y control del vector. Lo ilustra la trazabilidad de focos en Azua, San Juan y Elías Piña.

Para la prevención, recomienda repelente, mosquitero y ropa que cubra en las zonas con transmisión. En viajeros hacia focos activos, las guías de medicina del viajero contemplan quimioprofilaxis según la zona y la duración de la estancia.

Puntos clave

• La Española mantiene transmisión de malaria, concentrada en focos cambiantes.
• Todo paciente con fiebre que estuvo en una zona con transmisión o regresa de otra región endémica necesita gota gruesa o prueba rápida.
• La muestra se toma antes del antimalárico; si es negativa y la sospecha persiste, se repite hasta tres veces.
• El esquema histórico del país es cloroquina más primaquina; las dosis y cualquier cambio los fija la norma vigente.
• La malaria grave se trata con artesunato intravenoso en el hospital, y cada caso se notifica en 24 horas.

Preguntas frecuentes

¿Puedo tratar la malaria sin gota gruesa si la clínica es muy sugestiva?

Solo en la malaria grave, y tomando la muestra antes de la primera dosis. En la malaria no complicada, la confirmación parasitológica es obligatoria: el diagnóstico por clínica sobrediagnostica y deja sin rastro el caso para la vigilancia.

¿La prueba rápida reemplaza a la gota gruesa?

Sirve para diagnosticar cuando la microscopía no está disponible de inmediato, pero no cuantifica la parasitemia ni sirve para el seguimiento. Lo ideal es hacer ambas.

¿El paciente que viene de África se trata igual que el caso local?

No. El P. falciparum de muchas regiones es resistente a la cloroquina, y puede tratarse de otras especies. Se confirma la especie y se trata con una combinación basada en artemisinina según la norma nacional.