Leptospirosis en República Dominicana: sospecha clínica, diagnóstico y tratamiento

Leptospirosis: la fiebre que llega después de las lluvias

La leptospirosis es una zoonosis bacteriana que en República Dominicana aumenta cada vez que llueve fuerte. Después de tormentas, huracanes e inundaciones aparecen grupos de pacientes con fiebre y dolor muscular que, en plena temporada de dengue, se confunden con facilidad. La mayoría de las infecciones son leves, pero una fracción evoluciona a ictericia, falla renal o hemorragia pulmonar, formas con letalidad alta.

La dificultad en consulta es que los síntomas de la leptospirosis son los de cualquier síndrome febril agudo. Lo que orienta es una pregunta que muchas veces no se hace: ¿estuvo en contacto con agua de inundación, lodo, cañadas, arrozales o ratas en las últimas semanas? Sospecharla y tratarla temprano, con antibióticos baratos y disponibles, cambia el pronóstico.

Quién se expone: el contexto que orienta la sospecha

Las leptospiras viven en los túbulos renales de roedores, perros, ganado y cerdos, que las eliminan por la orina. Sobreviven semanas en agua dulce y suelo húmedo, y entran por piel con heridas o macerada por la inmersión, o por las mucosas de ojos y boca.

Pregunta por estas exposiciones en el último mes:

• Caminar en agua de inundación o limpiar casas y calles después de una crecida.
• Trabajo agrícola en arrozales, caña o fincas con ganado.
• Trabajo en alcantarillado, recolección de basura, mataderos o clínicas veterinarias.
• Baños en ríos, cañadas o charcas.
• Vivienda con ratas o agua almacenada destapada.

La incubación suele ser de una a dos semanas, con un rango que llega a un mes.

Síntomas de la leptospirosis: curso bifásico y síndrome de Weil

• Fase aguda o septicémica (primera semana): fiebre de inicio brusco, escalofríos, cefalea intensa y mialgias marcadas, sobre todo en pantorrillas y región lumbar, con dolor a la palpación de las pantorrillas. La sufusión conjuntival, un enrojecimiento sin secreción purulenta, es muy sugestiva. Puede haber náuseas, vómitos, diarrea y tos.
• Fase inmune: tras uno a tres días de mejoría, reaparece la fiebre y puede presentarse meningitis aséptica; la uveítis aparece más tarde. En las formas graves las fases se superponen y el curso bifásico no se ve.
• Síndrome de Weil: ictericia intensa, lesión renal aguda, a menudo no oligúrica y con hipopotasemia, trombocitopenia y hemorragias.
• Hemorragia pulmonar: tos, disnea y hemoptisis, que pueden aparecer sin ictericia. Es la forma de mayor letalidad y exige traslado inmediato.

Leptospirosis o dengue: claves del diagnóstico diferencial

Las plaquetas pueden bajar en ambas, y la coinfección es posible. El abordaje del dengue está en dengue: signos de alarma y manejo. Si el paciente estuvo en una zona con transmisión de malaria, pide gota gruesa. Otros diferenciales: hepatitis viral, chikungunya, fiebre tifoidea y sepsis bacteriana.

Laboratorio y pruebas confirmatorias de la leptospirosis

El laboratorio general orienta y mide la gravedad:

• Hemograma: leucocitosis con neutrofilia o leucocitos normales, trombocitopenia, anemia.
• Creatinina, urea y electrolitos: la lesión renal y la hipopotasemia son frecuentes; la hiperpotasemia aparece con la oliguria.
• Bilirrubinas y transaminasas: hiperbilirrubinemia de predominio directo con transaminasas solo moderadamente elevadas, bajas para la intensidad de la ictericia.
• CPK: suele estar elevada y apoya el diagnóstico en el contexto correcto.
• Examen de orina: proteinuria, hematuria, leucocituria o cilindros.
• Radiografía de tórax y oximetría ante cualquier síntoma respiratorio.

Para confirmar:

• Serología IgM por ELISA o prueba rápida: suele positivizarse hacia el final de la primera semana. Una IgM negativa en los primeros días no descarta la enfermedad; repite la muestra.
• Prueba de aglutinación microscópica (MAT): el estándar de referencia, con sueros pareados; se hace en laboratorios de referencia.
• PCR en sangre durante la primera semana, antes de que aparezcan anticuerpos.

La muestra se canaliza por la vía de vigilancia epidemiológica hacia el laboratorio de referencia.

Tratamiento empírico temprano y criterios de gravedad

El tratamiento se inicia con la sospecha clínica y epidemiológica, sin esperar la confirmación: el beneficio es mayor cuanto antes empieza.

En las primeras horas con penicilina puede presentarse una reacción de Jarisch-Herxheimer. Evita los AINE, que agravan el daño renal y el sangrado, sobre todo mientras no se haya descartado el dengue.

Refiere u hospitaliza ante cualquiera de estos criterios de gravedad:

• Ictericia.
• Oliguria o creatinina elevada.
• Tos con disnea, taquipnea, hipoxemia o hemoptisis.
• Hipotensión o signos de hipoperfusión.
• Alteración de la conciencia.
• Sangrados o trombocitopenia marcada.
• Hiperpotasemia o arritmias.
• Vómitos que impiden la vía oral.

La lesión renal responde bien a la diálisis temprana, y la hemorragia pulmonar necesita cuidados intensivos: no retrases el traslado.

Profilaxis y notificación obligatoria

La prevención empieza por reducir la exposición: botas y guantes para limpiar después de una inundación, cubrir las heridas, no bañarse en agua estancada, controlar roedores y guardar alimentos y agua tapados.

La quimioprofilaxis con doxiciclina, 200 mg por vía oral una vez por semana mientras dura la exposición, se usa en exposiciones de alto riesgo y corta duración, como rescatistas o brigadas de limpieza; la evidencia que la respalda es limitada. En emergencias por inundación, sigue la indicación que emita el Ministerio de Salud Pública.

En el país, la leptospirosis es de notificación individual inmediata, dentro de las 24 horas del diagnóstico, y se cuenta además en el reporte semanal consolidado. El detalle está en enfermedades de notificación obligatoria en RD. El patrón que dejan las lluvias en el país lo muestra la leptospirosis después de la tormenta Franklin.

Puntos clave

• Todo síndrome febril con exposición a agua de inundación, lodo, animales o ratas en el último mes obliga a pensar en leptospirosis.
• La sufusión conjuntival, el dolor en pantorrillas, la neutrofilia y la CPK elevada la separan del dengue.
• Una IgM negativa en la primera semana no la descarta.
• El antibiótico se inicia con la sospecha: doxiciclina en la forma leve, penicilina o ceftriaxona en la grave.
• Ictericia, oliguria o síntomas respiratorios obligan a hospitalizar, y el caso se notifica en 24 horas.

Preguntas frecuentes

¿Se puede dar doxiciclina si todavía no sé si es dengue o leptospirosis?

Sí. En un paciente con exposición de riesgo, tratar empíricamente la leptospirosis en general no perjudica al que resulta tener dengue, y no tratarla sí puede perjudicar al que tiene leptospirosis. Mantén la vigilancia de los signos de alarma del dengue y evita los AINE.

¿Qué antibiótico uso en una embarazada o en un niño pequeño?

La doxiciclina se evita en el embarazo y, en general, en niños pequeños. Las alternativas habituales son la amoxicilina o la azitromicina en la forma leve, y la penicilina o la ceftriaxona en la grave.

¿El tratamiento sirve si el paciente llega en la segunda semana?

En las formas graves se trata en cualquier momento de la evolución. El beneficio es mayor si el antibiótico empieza en los primeros días, pero la llegada tardía no es motivo para dejar de indicarlo.