Dolor lumbar agudo: banderas rojas y manejo sin imágenes innecesarias
Este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individualizado ni la relación médico-paciente. Verifica siempre las dosis, guías y normativas vigentes.
Dolor lumbar agudo: frecuente, casi siempre benigno y fácil de sobretratar
El dolor lumbar agudo es de los motivos de consulta más comunes y una de las principales causas de discapacidad en el mundo. El paciente llega convencido de que tiene «un disco salido» y pide una resonancia; a veces trae ya una radiografía y una inyección puesta en la farmacia. La gran mayoría de los episodios son inespecíficos y mejoran en pocas semanas, siempre que no los empeoremos.
El trabajo del médico ante el dolor lumbar agudo es doble: identificar al pequeño grupo con una causa grave, las banderas rojas, y en todos los demás evitar lo que cronifica: el reposo, las imágenes innecesarias y los mensajes alarmistas.
Historia y examen físico dirigidos
Clasifica al paciente en una de tres categorías, como proponen las guías del American College of Physicians:
- Dolor lumbar inespecífico: la gran mayoría.
- Dolor con radiculopatía o estenosis del canal: dolor irradiado por debajo de la rodilla, parestesias o déficit en un dermatoma; claudicación neurógena en el adulto mayor.
- Dolor con sospecha de causa específica o extraespinal: banderas rojas, o dolor que viene de fuera de la columna (cólico renal, pielonefritis, aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis, patología pélvica).
La historia recoge inicio, mecanismo, duración (aguda si dura menos de cuatro semanas, subaguda de 4 a 12, crónica más de 12), irradiación, síntomas urinarios o intestinales, fiebre, pérdida de peso, antecedente de cáncer, uso de corticoides o drogas intravenosas, osteoporosis y trauma.
El examen incluye inspección, palpación, movilidad, abdomen y pulsos, y una exploración neurológica mínima:
| Raíz | Fuerza | Reflejo | Sensibilidad |
|---|---|---|---|
| L4 | Dorsiflexión del tobillo, extensión de rodilla | Rotuliano | Cara medial de la pierna |
| L5 | Extensión del primer dedo; marcha de talones | Sin reflejo fiable | Dorso del pie |
| S1 | Flexión plantar; marcha de puntillas | Aquíleo | Borde lateral del pie |
La elevación de la pierna recta (Lasègue) que reproduce el dolor irradiado por debajo de la rodilla apoya una radiculopatía; el Lasègue cruzado es menos sensible pero más específico.
Banderas rojas del dolor lumbar
| Sospecha | Datos de alarma |
|---|---|
| Síndrome de cauda equina | Retención urinaria o incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar, déficit bilateral o progresivo |
| Cáncer | Antecedente de cáncer (el dato más importante), pérdida de peso inexplicada, mayor de 50 años, dolor nocturno o en reposo, falta de mejoría en un mes |
| Infección (espondilodiscitis, absceso epidural, tuberculosis vertebral) | Fiebre, drogas intravenosas, inmunosupresión, infección urinaria o cutánea reciente, procedimiento espinal previo |
| Fractura | Trauma importante, o menor en el adulto mayor; corticoides prolongados, osteoporosis |
| Déficit neurológico | Debilidad progresiva o grave en una o ambas piernas |
La sospecha de cauda equina es una emergencia: resonancia y valoración neuroquirúrgica el mismo día. Ante sospecha de infección o cáncer, pide hemograma, velocidad de sedimentación o PCR, y resonancia con prontitud.
Una bandera roja aislada tiene poca especificidad: muchos pacientes mayores de 50 años con dolor lumbar no tienen nada grave. Lo que pesa es la combinación y, sobre todo, el antecedente de cáncer. En el menor de 45 años con dolor de más de tres meses, la rigidez matutina prolongada, la mejoría con el ejercicio y no con el reposo y el despertar en la segunda mitad de la noche sugieren espondiloartritis.
Por qué no pedir imágenes de rutina
Sin banderas rojas, ni la radiografía ni la resonancia están indicadas en el dolor lumbar agudo:
- Los hallazgos degenerativos (discos deshidratados, protrusiones, artrosis facetaria) son muy frecuentes en personas sin dolor y aumentan con la edad.
- La imagen no mejora el dolor ni la función, y sí aumenta los procedimientos, la radiación y el costo.
- El paciente que lee «hernia discal» en un informe se siente más enfermo y se mueve menos.
Cuándo sí: banderas rojas, o radiculopatía o estenosis con síntomas persistentes tras unas seis semanas de tratamiento conservador en un paciente candidato a cirugía o a infiltración. En ese caso, la resonancia es el estudio de elección. La radiografía simple tiene un papel limitado, sobre todo ante sospecha de fractura.
Tratamiento del dolor lumbar agudo
Mantenerse activo es la base: el reposo en cama prolongado retrasa la recuperación. El paciente sigue con sus actividades habituales dentro de lo que el dolor permita y vuelve pronto al trabajo, con adaptaciones si hace falta. Otras medidas con evidencia: calor local superficial y, según disponibilidad, masaje, manipulación espinal o acupuntura.
Analgesia escalonada:
- AINE a la dosis eficaz más baja y por el menor tiempo, valorando el riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular; evítalos en la enfermedad renal crónica avanzada y protege el estómago cuando haga falta.
- Relajante muscular por pocos días si hay contractura, advirtiendo la somnolencia.
- Opioides solo de forma excepcional, a la dosis más baja y por pocos días, cuando lo anterior no basta o está contraindicado.
El paracetamol solo tiene poca eficacia demostrada en el dolor lumbar agudo. Los corticoides sistémicos no han mostrado beneficio, y en la ciática NICE desaconseja gabapentinoides, corticoides orales y benzodiacepinas. La inyección intramuscular que combina antiinflamatorio, corticoide y complejo B, tan pedida en la farmacia, no tiene respaldo.
Educación, cuándo referir y cómo evitar la cronificación
La educación es tratamiento. Explica que el dolor es real pero no indica daño grave, que la columna es fuerte, que la mayoría mejora en semanas y que moverse ayuda. Entrega instrucciones escritas con las señales para volver, con materiales que el paciente sí lee, y evita frases como «disco gastado» o «columna destruida».
Refiere de urgencia ante cauda equina, déficit motor progresivo o sospecha de infección, cáncer o fractura inestable. Refiere de forma programada la radiculopatía con déficit o dolor incapacitante que persiste más de seis semanas, la sospecha de espondiloartritis y la falta de mejoría pese a un buen manejo.
Las banderas amarillas predicen la cronificación mejor que la imagen: creencias catastrofistas, miedo a moverse, depresión o ansiedad, problemas laborales, litigios pendientes y la expectativa de que solo un tratamiento pasivo lo curará. Herramientas como el cuestionario STarT Back ayudan a identificar al paciente de alto riesgo, que se beneficia de ejercicio supervisado y de un abordaje psicológico.
Puntos clave
- La mayoría del dolor lumbar agudo es inespecífico y mejora en semanas.
- Busca activamente banderas rojas: cauda equina, cáncer, infección, fractura y déficit neurológico progresivo.
- Sin banderas rojas no se piden radiografía ni resonancia.
- Mantenerse activo, calor local y AINE o relajante muscular por poco tiempo; el reposo en cama empeora.
- Las banderas amarillas psicosociales predicen la cronificación y se abordan desde la primera consulta.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo pido resonancia lumbar?
De urgencia ante sospecha de cauda equina, infección, cáncer o déficit neurológico progresivo. De forma programada, en la radiculopatía que no mejora tras unas seis semanas cuando el paciente es candidato a cirugía o infiltración.
¿Cuántos días de reposo necesita un paciente con lumbalgia?
Ninguno en cama. Puede reducir por unos días lo que más le duele, pero debe moverse y volver pronto a su rutina; el reposo prolongado retrasa la recuperación.
¿La ciática siempre requiere cirugía?
No. La mayoría de las ciáticas por hernia discal mejoran con manejo conservador en semanas. La cirugía se reserva para la cauda equina, el déficit motor progresivo o el dolor radicular incapacitante que persiste pese al tratamiento.
- American College of Physicians. Guía de tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico (2017).
- NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management, NG59 (2016, actualizada 2020).
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Low Back Pain (actualización aprox. 2021).
- Organización Mundial de la Salud. Guía para el manejo no quirúrgico del dolor lumbar primario crónico en adultos en atención primaria (2023).