Anafilaxia en el consultorio: reconocimiento y adrenalina intramuscular sin demora

Por qué la anafilaxia se trata con adrenalina y no con antihistamínicos

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave y de inicio rápido que puede matar en minutos por obstrucción de la vía aérea, broncoespasmo o colapso circulatorio. En el consultorio aparece sin aviso: tras una inyección de penicilina, un antiinflamatorio, una vacuna o una picadura en el parqueo del centro.

El error que más pesa no es de diagnóstico sino de tratamiento: poner un antihistamínico o un corticoide y esperar. El tratamiento de la anafilaxia tiene un solo fármaco de primera línea, la adrenalina intramuscular, y en esta situación no tiene contraindicación absoluta. Esta guía resume lo que coinciden en recomendar la Organización Mundial de Alergia (WAO), la EAACI y el Resuscitation Council UK.

Criterios diagnósticos de anafilaxia

Según los criterios de la WAO, la anafilaxia es muy probable si se cumple cualquiera de estos dos escenarios:

1. Inicio agudo (minutos a pocas horas) de afectación de piel o mucosas (urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, edema de labios, lengua o úvula) más al menos uno de: compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia), presión baja o disfunción de órgano (síncope, hipotonía, incontinencia), o síntomas digestivos intensos (dolor abdominal cólico, vómitos repetidos), sobre todo tras alérgenos no alimentarios.
2. Hipotensión, broncoespasmo o compromiso laríngeo de inicio agudo tras la exposición a un alérgeno conocido o muy probable para ese paciente, aunque no haya lesiones en la piel.

Dos advertencias prácticas. La piel puede faltar, sobre todo en las reacciones más rápidas. Y la anafilaxia no exige hipotensión: el paciente con urticaria y sibilancias tras un antibiótico ya cumple criterios. Ante la duda, se trata como anafilaxia.

El diferencial más frecuente en consulta es la reacción vasovagal: palidez, sudoración y bradicardia, sin urticaria ni broncoespasmo.

Causas de anafilaxia en el consultorio

• Fármacos: antibióticos betalactámicos, antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos parenterales; la vía inyectable acelera la reacción.
• Medios de contraste yodados.
• Látex de guantes, sondas y equipos, en pacientes sensibilizados.
• Picaduras de abejas y avispas.
• Vacunas e inmunoterapia con alérgenos: raras, y por eso se observa al paciente tras aplicarlas.
• Alimentos, con frecuencia la causa en niños.

Preguntar por alergias antes de inyectar y dejarlas visibles en el expediente es la primera medida preventiva.

Adrenalina intramuscular: dosis, sitio y repetición

Se aplica en cuanto se sospecha, en la cara anterolateral del muslo (vasto lateral), a través de la ropa si hace falta. En el muslo alcanza niveles más rápido que en el deltoides o por vía subcutánea.

• Se repite a los 5 minutos si no hay mejoría.
• Si tras dos dosis IM persiste el compromiso respiratorio o circulatorio, es una anafilaxia refractaria: necesita adrenalina en infusión intravenosa por personal experto. Por eso el 911 se activa desde el primer minuto.
• Nunca adrenalina intravenosa en bolo sin experiencia ni monitoreo: por esa vía causa arritmias e isquemia miocárdica.
• El paciente que toma betabloqueadores puede responder mal; en el hospital, el glucagón es la alternativa.

Posición, oxígeno, líquidos y adyuvantes

• Posición: acostado con las piernas elevadas si hay hipotensión o mareo; sentado si le cuesta respirar; la embarazada, sobre el lado izquierdo. No ponerlo de pie de golpe, aunque mejore: el cambio brusco de posición se ha asociado a colapso y muerte.
• Oxígeno a flujo alto con mascarilla con reservorio.
• Líquidos: si hay hipotensión o no responde a la primera dosis, bolo de cristaloide (500 a 1.000 mL en el adulto, 10 mL/kg en el niño), repetido según la respuesta.
• Broncoespasmo persistente pese a la adrenalina: salbutamol inhalado o nebulizado.
• Si hay paro, RCP y DEA de inmediato, como se describe en RCP en el consultorio.

Antihistamínicos y corticoides: adyuvantes, no primera línea

Los antihistamínicos H1 alivian el prurito y la urticaria, pero no revierten la obstrucción de la vía aérea ni el shock. Se dan después de la adrenalina, nunca en su lugar.

Los corticoides no actúan en la fase aguda. Las guías vigentes no los recomiendan de rutina en la emergencia; pueden considerarse en el asma asociada o el shock persistente, siempre sin retrasar la adrenalina.

Observación, traslado y seguimiento

Todo paciente con anafilaxia debe valorarse en un servicio de emergencias, aunque haya mejorado con la primera dosis, porque puede presentar una reacción bifásica: reaparición de síntomas horas después sin nueva exposición. El Resuscitation Council UK propone observar al menos 2 horas tras la resolución si respondió pronto a una sola dosis, al menos 6 horas si necesitó dos, y 12 horas si fue grave o requirió más de dos.

Mientras llega el traslado, anota la hora de inicio, cada dosis con hora y sitio, los signos vitales y el sospechoso causal. Si el hospital la tiene, la triptasa sérica tomada idealmente entre 1 y 2 horas del inicio ayuda a confirmar el diagnóstico.

Al alta: autoinyector de adrenalina cuando esté disponible y enseñanza de su uso, plan de acción por escrito, alergia registrada de forma visible y referencia a alergología.

Kit mínimo de anafilaxia en el consultorio

Todo consultorio que inyecta fármacos, vacuna o hace procedimientos debería tener a mano, no en el almacén:

• Adrenalina 1 mg/mL en varias ampollas y jeringas de 1 mL con aguja intramuscular.
• Tabla de dosis por peso impresa y pegada al kit.
• Oxígeno con mascarilla con reservorio y bolsa-válvula-mascarilla de adulto y pediátrica.
• Salbutamol con espaciador, material de acceso venoso y cristaloides.
• Tensiómetro, oxímetro y DEA.

La lista completa y su revisión mensual están en botiquín de emergencia del consultorio.

Puntos clave

• La anafilaxia es muy probable con afectación de piel más compromiso respiratorio, circulatorio o digestivo, o con hipotensión o broncoespasmo tras un alérgeno conocido, aunque no haya piel.
• La adrenalina IM en el muslo, 0,01 mg/kg hasta 0,5 mg, es el único tratamiento de primera línea.
• Se repite a los 5 minutos si no mejora; dos dosis sin respuesta es anafilaxia refractaria.
• Antihistamínicos y corticoides son adyuvantes y nunca retrasan la adrenalina.
• Todo paciente se traslada para observación por el riesgo de reacción bifásica.

Preguntas frecuentes

¿Puedo usar adrenalina en un anciano o en un paciente con enfermedad coronaria?

Sí. En la anafilaxia no hay contraindicación absoluta para la adrenalina intramuscular: el riesgo de no darla supera al de sus efectos adversos. Lo peligroso es el bolo intravenoso, no la dosis IM correcta.

¿Si la reacción es solo en la piel, también pongo adrenalina?

La urticaria aislada, sin compromiso de otro sistema, no cumple criterios y se trata con antihistamínico y observación. Si aparece compromiso respiratorio, circulatorio o digestivo importante, o hubo anafilaxia previa con el mismo desencadenante, la adrenalina va sin esperar.

¿Cuánto tiempo debe quedarse el paciente en observación?

Depende de la gravedad: desde unas 2 horas tras la resolución en reacciones que respondieron pronto a una sola dosis, hasta 12 horas en las graves. Esa observación corresponde a un servicio de emergencias, no a la sala de espera.